TİROİDİTLER (TİROİD İLTİHABI)

Tiroidit (tiroid iltihabı) nedenleri

Kronik otoimmun tiroidit (Hashimoto tiroiditi)

Ağrılı tiroidit

a. Subakut granulomatoz tiroidit (De Quervain tiroiditi)

b.  İnfeksiyoz tiroidit

c. Radyasyon tiroiditi

d. Travmaya bağlı tiroidit

Ağrısız tiroidit

a.  Subakut lenfositik tiroidit (sessiz tiroidit)

b. Postpartum tiroidit (doğum sonrası gelişen tiroidit)

c. İlaca bağlı tiroidit (IFN-α, IL-6, amiodaron)

d. Fibroz tiroidit (Riedel tiroiditi)

Tiroid iltahabında hangi antikorlar bakılır?

Tanıyı kesinleştirmek için anti TPO bakılması uygun olacaktır. TSH düzeyi yüksek geldiği zaman, TSH tekrarlanmalı, yine yüksek gelirse hipotiroidi ön tanısı ile antikor tetkiki istenmelidir.

Kanda TSH düzeyi 4 mIU/L’nin üzerinde olan kişilerde antikor düzeylerine bakılmalıdır. Kanda anti TPO ve anti Tg bakılması kronik otoimmün tiroidit yani Hashimoto tanısının koyulmasını sağlar. Hashimoto’da anti TPO yüksekliği %90-95 hastada, Graves hastalığında ise %60-90 hastada görülür. Tiroidit hastalıklarının tanısı ve takibinde anti TPO antikoru daha belirleyicidir.

Tiroiditlerde lenfosit infiltrasyonu sonucu antikorlar yükselir. Lenfosit infiltrasyonunun oranı ile antikor yüksekliği doğru orantılıdır. Yapılan çalışmalar antikorlar yüksekliğinin hastalığın ilerleyen dönemlerde kalıcı hipotiroidi riskinin artacağının göstergesidir. Hashimoto tiroiditli bir hastada kalıcı hipotiroidi riski her yıl %5 oranında artar.

Çok yüksek anti TPO düzeylerinde tiroid bezi lenfoması düşünülmelidir. Hashimoto olduğu bilinen bir hastada tiroid bezinde ani büyüme, tiroid lenfomasını düşündürmelidir.

Hashimoto tiroidit (Kronik otoimmün tiroidit) (Haşimato)

1912 yılında Hashimoto tarafından tanımlanan bir hastalıktır. Genellikle iyot yeterli bölgelerde görülür ve dünyada da sıkılığı artmaktadır. Tiroid yetersizliğinin (hipotiroidi) en sık nedeni Hashimoto tiroiditidir. Toplumun %10’undan fazlasında, daha sık kadınlarda, genellikle 30-50 yaş aralığında görülür. Genetik faktörler nedeni ile aynı ailenin kadınlarında görülme riski fazladır.

Hashimoto (Haşimato) hastalığının mekanizması:

Genetik faktörler, iyot, radyasyon, sigara kullanımı ve antikor pozitifliği gibi faktörler otoimmun mekanizmaları devreye sokar ve tiroid bezi lenfosit hücrelerinin istilasına uğrar. Lenfosit istilası ile antikorlar oluşur ve tiroid hücresi parçalanır. Ayrıca tiroid hücresinin kendi kendini öldürmesi (hücre intiharı=apoptozis) diğer bir yıkım olayıdır.

Tiroid hücresine lenfosit istilası sonucu antikor oluşumu ve hücre ölümü ile hücreler parçalanır ve tiroid hormonları kan dolaşımına karışır. Hastalığın ilk dönemlerinde hipertiroidi görülebilir. Genellikle bu dönem hasta tarafından fark edilmez. Hücrelerin yıkımının oranına göre kalıcı hipotiroidi gelişebilir. Haşimato hastalarının %20 sinde kalıcı hipotiroidi gelişmektedir.

Hashimoto (Haşimato) hastalığının belirtileri ve laboratuar bulguları

Hastaların büyük bir bölümünde bir şikayet yoktur. Tarama amaçlı yapılan hormon tetkiklerinde hipotiroidi belirlenmesi ile kuşku duyulup araştırılır ve tanı koyulur. Hastalarda hipotiroidi gelişimi olduysa belirtiler görülebilir.

Halsizlik, yorgunluk, eklem ağrısı, kilo alma, cilt kuruluğu, saç dökülmesi, saçlarda matlaşma, üşüme, kabızlık, adetlerde düzensizlik, kısırlık, depresyon, algı bozukluğu, seste değişiklik (ses kabalaşması) hipoiroidi belirtileri arasındadır. Muayenede kuru cilt, nabızda azalma (bradikardi), ses kabalaşması, reflekslerde yavaşlama, bazı hastalarda tiroid bezinde büyüme (guatr gelişimi) ve ödem belirgin bulgular arasındadır.

T3 ve T4 hormonu düşük, TSH yüksek bulunur. Klinik belirti vermeyen subklinik hipotiroidide ise T3 ve T4 hormonları normal, TSH yüksek bulunur. Anti TPO hastaların %85’inde yüksektir.

Hashimoto hastalığına vitiligo, pernisyöz anemi, romatoid artrit, tip 1 diyabet gibi otoimmun hasralıklar eşlik edebilir. Hipotiroidi gelişmesi ile tiroid bezi küçülür. Tiroid bezinin küçülmesi hipotiroidinin kalıcı olacağının göstergesidir.

Hashimoto (Haşimato) hastalığında risk faktörleri

Toplumun %10’undan fazlasında, daha sık kadınlarda, genellikle 30-50 yaş aralığında görülür. Yaş ilerledikçe görülme sıklığı artar.

Kesin kanıtları olmamakla birlikte risk faktörleri şu şekilde sıralanabilir:

• Genetik yatkınlık
• İnfeksiyonlar (Viral infeksiyon)
• Stres
• Sex hormonları
• X kromozomlarda değişiklik
• İyot alımı, sigara kullanımı, radyasyon

Hashimoto (Haşimato) hastalığından şüphelenecek durumlar

• Tiroid hormonları normal veya guatr olmadan özellikle anti TPO yüksekliği
• Tiroid lenfoması olan hastalar
• Başka nedenlerle açıklanamayan hipotiroidi
• Tiroid ultrasonografisinde tiroid dokusundaki değişiklik (heterojen görünüm)

Hashimoto (Haşimato) hastalığında nodül gelişimi

Ultrasonografide tiroid dokusu heterojen görülür, bazı hastalarda yalancı nodül vardır. Ultrasonografi ile haşimato tanısı koyulabilir. Bazı hastalarda nodül gelişimi olur, bu nodüller ultrasonografi bulgularına göre takip edilir, gerekli durumlarda iğne biyopsisi yapılır. Kuşkulu bir sonuç çıkarsa tiroid ameliyatı yapılır.

Hashimoto (Haşimato) hastalığında tedavi

Hastanın tiroid hormonları normal ise Levotiroksin tedavisine gerek yoktur. Genç hastalarda ve büyük guatr olan hastalarda hormonlar normal olsa da tedavi başlanır. 2-3 ay içerisinde tiroid volümünde küçülme beklenir. Hashimoto hastalığında tiroid bezinde ani büyüme “tiroid lenfoması” olabileceğini düşündürür ve ayrıntılı tetkik yapılır.

Hastanın şikayetlerine ve hormon sonuçlarına göre tiroid hormon tedavisi (Levotiroiksin) başlanır. Tedavide genç kişilerde TSH hedefi 0.5.-2.5 mIU/L dir. Kalp hastalığı, atriyal fibrilasyonu (ritm hastalığı), osteoporozu (kemik erimesi) olanlarda ve 65 yaş üzerindeki hastalarda TSH hedefi 1-4 mIU/L dir. Gebelerde ise ilk üç ayda TSH hedefi 0.1-2.5 mIU/L, ikinci ve üçüncü 3 ayda TSH hedefi 0.2-3 mIU/L dir. 70-80 yaş arasındaki kişilerde TSH üst sınırı 6 mIU/L, 80 yaş üstü kişilerde ise TSH üst sınırı 7.5 mIU/L olarak kabul edilmektedir.

Hashimoto hastaığında antikorların yüksek kalması kalıcı hipotiroidi gelişeceğinin bulgusu olarak kabul edilmektedir.

Haşimato hastalarına Selenyum takviyesi önerilmektedir.

Hashimato’da lazer tedavisi

Lazer tedavisi pek çok alanda uygulanmaktadır. “low level lazer” uygulamalarında anti enflamatuar ve kanlanmayı arttırıcı etkilerden yararlanılmaktadır. 2014 yılında yapılan iki çalışmada Hashimato tiroidit hastalarında lazer tedavisinde umut verici sonuçlar elde edilmiştir. Lazer tedavisinin tiroid dokusunda yaptığı kanlanma her hastada farklı olduğu için, tedavisinin yararı da değişik oranlarda olmaktadır. İlacın kesilmesinden hastalığın ilerlemesinin yavaşlatılmasına kadar uzanan etkisi görülmektedir.

Hashimoto hastalığında destek tedavileri

Hashimoto otoimmun kronik bir hastalıktır. Kabaca hücresel düzeyde tiroid iltihabı olarak tanımlanabilir. Bu hastalığın başlamasını tetikleyen çok sayıda etken olduğu düşünülmektedir. Hastalarda hipotiroidi yani tiroid yetmezliği gelişirse tiroid hormon ilacı verilerek, tiroid hormonları normal sınırlara getirilir. Ancak hormon düzeyleri normal sınırlarda olsa bile hastaların yakınmaları tamamen geçmemektedir. Bu nedenle tüm dünyada Hashimoto hastaları için “destek tedavileri” ve beslenme önerileri verilmektedir.

Hashimoto hastalığının destek tedavisindeki amaç, (1) İnflamasyonu azaltmak, (2) Hastalığı tetikleyici unsurları yok etmek veya azaltmak, (3) İmmün sistem dengesi için T hücre fonksiyonunu arttırmak.

Hashimotoyu tetikleyen unsurlara örnek vermek istersek; hazır gıdaların uzun raf ömürleri için içlerine eklenen katkı maddeleri hastalığı tetikler. Bu nedenle hastaların rafine gıdalardan uzak kalması istenir. Gebelik hormonları Hashimoto hastalığını tekleyebilir. Bazı insanların glütene karşı hassasiyetleri varsa, bu kişilerde glutenli besinler hastalığın tetiklenmesine neden olabilir.

Hashimotolu hastalarda karbonhidrat intoleransı olduğu bilinmektedir. Bu nedenle karbonhidrat alımı Hashimotolu hastalarda şikayetlerin artmasına neden olacaktır.

Destek tedavileri aşağıda özetlenmektedir.

Düşük doz lazer tedavisi: Anti enflamatuar ve kanlanmayı arttırıcı etkisi ile tiroid hormon sentezini arttırmaktadır.

Probiyotikler: Yararlı bağırsak bakterileri Hashimoto hastalarında tiroid inflamasyonunu azaltır. En pratik probiyotik “kefir” olup hastalara önerilmektedir.

Selenyum: Antienflamatuar ve antioksidan etkisi nedeni ile önerilmektedir.

İyot: Tiroid hormonlarının sentezlenmesi için iyot gereklidir bu nedenle hastaların durumları değerlendirilerek iyot takviyesi önerilebilir.

D vitamini: Hashimoto hastalarında D vitamini eksikliği sıklıkla rastlanmaktadır. D vitamini eksikliği aynı zamanda Hashimatoya bağlı yakınmaların artmasına da neden olmaktadır.

Çinko: Antienflamatuar etkisi ve antikorları azaltıcı etkisi nedeni ile önerilmektedir.

B vitamini: B5 ve B12 vitaminleri bağırsak-beyin aksını dengeleyen vitaminlerdir. Bu nedenle Hashimoto hastaları için de önerilmektedir.

Hashimoto hastalarını dinlemek ve anlamak:

Hashimoto hastalarının en çok yakındığı durum, ‘şikayetlerin bundan değil’ denmesidir. Hashimoto çok farklı şikayetlere neden olabilir. Hormon seviyeleri normal olmasına karşın bu şikayetler geçmeyebilir. Bizlerin öncelikle Hashimoto hastalarını iyi dinlemesi, anlaması ve hastalığı detaylı olarak anlatması gerekir. Tiroid hormonu kullanmanın dışında da destek tedavilerinin olduğunu bilmek gerekir.

Subakut tiroidit (Granülamatöz tiroidit, De Quervain tiroidit)

Ender görülür, tiroid bezi genellikle ağrılıdır ve büyür. Viral infeksiyon suçlanmıştır ancak hangi virüs cinsi olduğu bilinmemektedir. Hastaların yarısında hipertiroidi (tirotoksikoz, zehirli guatr) gelişir. Yutkunma güçlüğü, nefes almada zorluk, eklem ağrısı, çarpıntı, terleme, halsizlik ve ateş görülebilir.

Antikorlar yüksektir ancak Haşimato’dan farklı olarak sedimantasyon ve CRP yüksek bulunur. Hastanın muayenesi, laboratuar, ultrasonografi ve sintigrafi ile tanı koyulur.

Hastalığın ilk döneminde hücre harabiyetine bağlı hormonlar kana salındığı için anti tiroid ilaçların tedavide yeri yoktur. Antienflamatuar ilaçlar, bazen kortizon ve kalp hızını azaltıcı ilaçlar kullanılır. Hastalığın tekrarlaması kalıcı hipotiroidi gelişim riskini arttırır.

Postpartum = Doğum sonrası gelişen tiroidit

Gebelik öncesi tiroid hastalığı olmayan hastalarda, gebelikten sonraki bir yıl içerisinde görülen bir tiroidit’dir. Tiroid bezi ağrısız, sert ve küçüktür. Hastalık başlangıçta hipertiroidi ilerleyen dönemlerde hipotiroidi ile seyreder. Hastaların bir bölümünde hormonlar normale döner yani ötiroidik olur. Uzun yıllar takip edildiğinde hastaların %50’sinde kalıcı hipotiroidi görülür. Antikorlar yüksek bulunur. Hipertiroidi, hücre yıkımına bağlı olduğu için anti tiroid ilaçların etkisi yoktur.