Tiroid nodülleri hakkında genel bilgiler

Tüm toplumda nodül görülme sıklığı muayene ile %3-7, otopsi serilerinde %50-60, yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi ile %50-70’dir. Başka nedenlerle ölen kişilerin tiroid bezlerinin incelenmesinde yüksek oranda tiroid nodülü bulunmuştur. Bu nodüllerin büyük bir bölümünün klinik önemi yoktur, bazılarına tetkik yapmak bile gerekli değildir. Hangi nodüle hangi tetkikin yapılması gerektiğine karar verilerek nodüller incelenir.

Nodüllerin büyük bir bölümü elle muayene ile ele gelmez. Büyük bir bölümü küçük nodül olup, ultrason taraması sırasında tesadüfen belirlenir. Kanser riski açısından büyük nodülle küçük nodül arasında bir fark yoktur. Bu nedenle belirlenen her nodül kanser riski açısından değerlendirilmelidir. Bu şekilde yapılan titiz bir değerlendirme ile gereksiz tiroid ameliyatları engellenir.

Tiroid nodülü görülme oranı kadınlarda erkeklerden 4 kat fazladır ve yaş ilerledikçe bu sıklık artar.  Tiroid nodüllerinde kanser oranı, risk faktörlerine bağlı olarak %5-15 arasındadır. Erkeklerde kanser riski daha yüksektir. Kanser olasılığı yönünden tek nodül ile çoklu nodül arasında belirgin bir ayrıcalık yoktur. Belirlenen nodüller büyük oranda çoklu nodül olup, tiroid bezinin her iki lobunda bulunur.

Tiroid nodülü belirlendiğinde tiroid hormonlarına bakılarak tiroid fonksiyonu belirlenir. Sonraki adım ultrasonografi ile nodüllerin değerlendirilmesi ve kuşkulu nodül varsa iğne biyopsisinin yapılmasıdır. Tiroid sintigrafisi nodül belirlenen her hastada istenmez. TSH düzeyi düşük olan hastalarda hipertiroidinin ayırıcı tanısı için tiroid sintigrafisi istenmelidir.

Tiroid sintigrafisinde “soğuk nodül” görülmesi, hastalarda kanser paniği oluşturmamalıdır çünkü iyi huylu nodüllerin %80’i soğuk nodül şeklinde görülür.

Günümüzde ultrasonografi, tomografi, MR gibi görüntüleme yöntemlerinin çok fazla kullanılması nodüllerin görülme sıklığını arttırmıştır. Başka nedenlerle çekilen PET grafide tiroid nodülünde tutulum olması,  bu nodülde kanser riskinin %30 olduğunu gösterir ve biyopsi yapılması gerekir. Tiroid nodüllerinin incelenmesinde ultrasonografi ve iğne biyopsisi altın standarttır.

Tiroid nodülü gelişimi için risk faktörleri

• İleri yaş
• Kadın cinsiyet
• İyot eksikliği
• Baş veya boyun bölgesine düşük dozda radyasyon uygulanması
• TSH reseptör gen mutasyonları

Kötü huylu nodül (kanser) düşündüren bulgular

• İleri yaş ve özellikle erkek cinsiyet
• Çocukluk ve gençlik çağı
• Nodül çapının hızla büyümesi (ağrı ile birlikte olursa nodül içine kanama düşünülür)
• Yakın zamanda ortaya çıkan nodül
• Ailede medüller kanser öyküsü
• Ailede papiller tiroid kanseri öyküsü
• Baş ve boyuna yönelik radyoterapi öyküsü
• Sert, yerinden oynamayan nodül
• Sonradan oluşan ses kısıklığı
• Boyunda tiroid nodülüne ek olarak lenf bezlerinde şişme, büyüme

İyi huylu nodül düşündüren bulgular

• Ailede Hashimoto veya otoimmün tiroid hastalığı öyküsü
• Ailede guatr öyküsü
• Hipotiroidi veya hipertiroidi bulguları
• Ağrılı nodül
• Yumuşak kıvamda, hareket ettirebilen nodül
• Tiroid antikorlarının pozitif olması (Otoimmün tiroid hastalığı)

Tiroid nodüllerinde tedavi

Nodüllerin büyük bir bölümü elle muayene ile ele gelmez. Büyük bir bölümü küçük nodül olup, ultrason taraması sırasında tesadüfen belirlenir.

Kanser riski açısından büyük nodülle küçük nodül arasında bir fark yoktur. Bu nedenle belirlenen her nodül kanser riski açısından değerlendirilmelidir. Bu şekilde yapılan titiz bir değerlendirme ile gereksiz tiroid ameliyatları engellenir.

Tiroid nodülleri incelendikten sonra kanser kuşkusu varsa ameliyat edilir. Ayrıca tiroid nodülleri büyüklüğü nedeni ile hastayı rahatsız ediyorsa veya zehirli guatr oluşturuyorsa ameliyat önerilir.

İyi huylu nodüller ise, hasta takip edilir kontrol altına alınır. Senelik ultrasonografi ve hormon tetkikleri ile takip edilir.

Tiroid hormon tedavisi eski yıllarda yaygın olarak kullanılmakla birlikte günümüzde 6 aydan fazla uygulanmamaktadır.

Hastanın hormon düzeyleri normal ise ilaç tedavisi olmadan takip etmek daha çok kabul gören bir yöntemdir.

Tiroid nodüllerinde ne zaman ameliyat gerekir ?

Büyük Guatr: Büyük bir guatr, boyun bölgesinde estetik kusur oluşturabileceği gibi nefes almada zorluk veya yutma zorluğuna da neden olabilir. Çok sayıda tiroid nodülünden oluşan guatr, büyük değilse ve tetkikler sonucu kanser kuşkusu yoksa ameliyat edilmez.

İç Guatr: Göğüs boşluğuna doğru inen guatra iç guatr denir. Göğüs boşluğuna uzanan parçanın zamanla büyümesi, solunum sıkıntısına neden olabilir. Uzanım gösteren büyümüş tiroid genellikle boyun kesisi ile çıkarılabilir. Hastaların %1’inde, göğüs boşluğunun açılarak ameliyat yapılması gerekebilir.

Zehirli Guatr: Tiroid nodülleri fazla tiroid hormonu salgılayıp hipertiroidi’ye neden olabilir. İlaç tedavisi ile hormonlar normal düzeye indirildikten sonra cerrahi tedavi yapılması önerilir. Bu hastalarda atom tedavisi genellikle önerilmez.

Basedow Hastalığı: İmmun sistemle ilgili bir mekanizma ile tiroid bezinin fazla hormon salgılama halidir, hastaların %10’unda göz bulgusu görülebilir (Gözlerin dışarı fırlaması). Bu hastaların bir bölümüne cerrahi tedavi yapılır.

Tiroid Kanseri  veya kanser şüphesi: Tiroid nodüllerinde, ultrasonografi ve iğne biyopsisi tetkikleri sonucunda “kanser kuşkusu” veya “kanser” saptanması, tartışmasız ameliyat gerektirir. Ameliyat öncesi iğne biyopsisi ile tiroid kanserinin türü saptanır, ardından da kanserin türüne ve büyüklüğüne göre ameliyat tekniği planlanır.

Nodüllü guatr hastalarında ameliyatta iki taraflı tiroid bezi çıkarılır yani total tiroidektomi yapılır. Her hasta detaylı olarak incelenir ve ameliyat kararı verilir.

Tiroid bezinin büyümesine “guatr” denir. Tiroid hormonlarının fazla sentezlenmesi ve salgılanması ile zehirli guatr oluşur.

1. Basedow Graves hastalığı

Otoimmun bir tiroid hastalığıdır, hipertiroidinin yani zehirli guatrın en sık nedenidir. Hastaların %10’unda göz bulguları vardır. Gözler dışarı doğru çıkabilir veya hafif durumlarda gözlerde parlaklık görülür. Göz kapaklarında kapanma sorunu yaşanabilir. Göz bulguları göz kaslarında gelişen ödem nedeniyle gelişir. Halsizlik, sinirlilik, çarpıntı, sıcağa tahammülsüzlük, kilo kaybı, terleme, ishal, nefes darlığı, iştah artmasına karşın zayıflama, adet kanamasında azalma gibi hipertiroidi bulguları görülür.

Tiroid hormonları yüksek (T3 ve T4), TSH düşük bulunur. Anti TPO ve anti Tg antikorları yüksektir. Tanıyı kesinleştirmek için TSH reseptör antikoru istenir, hastaların büyük bölümünde pozitiftir. Diğer zehirli guatr türlerinden ayırabilmek için TSH reseptör antikoru istenir. Tiroid ultrasonunda tiroid bezinin özel bir görünümü vardır, kanlanması artmıştır. Bazı hastalarda yalancı nodül (psödonodül) görülür. Tiroid sintigrafisinde radyoaktif madde diffuz ve yoğun olarak tutulur.

Hastalığın tanısı koyulduktan sonra ilk olarak anti tiroid ilaçlarla hastanın hormonları normal düzeye indirilir. Bazı hastalarda bu ilaçlar çok yüksek dozda kullanılabilir. İlaçların yan etkileri olabileceği için bazı şiddetli zehirli guatrlar hastanede yatırılarak tedavi edilir. Sigara kullanımı hastalığı şiddetlendirir ve göz bulgularının artmasına neden olur. 6 ay ile 1 sene arasında anti tiroid ilaç kullanılır. Ayrıca kalp hızını azaltıcı beta blokerler de kullanılır. İyotlu tuz ve iyot içeren gıdalar yasaklanır. Gebe hastalarda zehirli guatrın tedavisi çok özelliklidir. Anne karnındaki bebeğin gelişiminin sağlanabilmesi için sık aralıklarla hasta takibi yapılır.

İlaçlar kesildikten sonra hastalık nüks ederse yani yeniden hipertiroidi oluşursa kalıcı tedavi seçenekleri gündeme gelir. Kalıcı tedaviler atom tedavisi ve cerrahidir.

Göz bulguları varsa ameliyat önerilir çünkü atom tedavisi göz bulgularının artmasına neden olabilir

Göz bulguları yoksa ve tiroid bezi küçükse atom tedavisi uygundur

Tiroid büyükse cerrahi önerilir. Ameliyatta her iki tiroid bezi çıkarılır yani total tiroidektomi yapılır. Ameliyat sonrası hasta ömür boyu tiroid hormonu kullanır.

Atom tedavisi ve ameliyat kararı hastanın özelliğine göre değişebilir, bu kararlar genellikle deneyimli doktorlar tarafından alınmalıdır.

Nodül gelişimi varsa ve bu nodül iğne biyopsisi ile kuşkulu bulunursa ameliyat önerilir.

Göz bulguları tiroid bezinin hastalığından bağımsız hareket eder. Otoimmun bir hastalık olduğu için tiroid bezi çıkarılsa bile göz bulguları tam olarak geçmez. Ancak cerrahi tedavi sonrası göz bulguları gerilemektedir bu nedenle göz bulgusu olan hastalara atom tedavisi önerilmez. Atom tedavisi veya cerrahi tedavi öncesi hormonların normal düzeyde olması gerekir. Zehirli guatrda ilk tedavi anti tiroid ilaçların kullanılmasıdır.

• Multinodüler toksik guatr

Tiroid bezinde birden çok nodül vardır ve bu nodüllerin bir bölümü fazla hormon salgılayarak zehirli guatra neden olur. T3 ve T4 hormonarı yüksek, TSH düşüktür. Antikorlar negatiftir. Muayenede tiroid bezindeki nodüller ele gelebilir. Nodüllü guatrı olan bir hasta zaman içerisinde nodüllü zehirli guatr haline gelebilir. Hipertiroidinin belirtileri bu hastalıkta da görülür.

Tedavide ilk önce anti tiroid ilaçlarla hormonlar normal düzeye getirilir. Çoklu nodüllü zehirli guatrın tedavisi ameliyattır ve ameliyatta 2 taraflı tiroid bezi çıkarılır. Tüm zehirli guatrlarda olduğu gibi anti tiroid ilaçların ömür boyu kullanılması mümkün olmadığı için kalıcı tedavinin uygulanması gerekir. Çoklu nodüllü zehirli guatrda kalıcı tedavi iki taraflı tiroid bezinin çıkarılması yani total tiroidektomidir.

• Toksik adenom

Ender görülür. Tiroid bezinde tek bir nodülün olup, bu nodülden fazla hormon salgılanması durumudur. Zehirli guatr oluşturur. T3 ve T4 hormonarı yüksek, TSH düşüktür. Antikorlar negatiftir. Muayenede tiroid bezindeki nodül ele gelebilir. Tedavide ilk önce anti tiroid ilaçlarla hormonlar normal düzeye getirilir. Nodül çapı 3 cm’den küçükse atom tedavisi uygulanabilir. Nodül çapı 3 cm den büyükse tek taraflı tiroid bezinin çıkarılması yani lobektomi ameliyatı gerçekleştirilir.