TİROİD KANSERİ
Tiroid Kanseri Nedir? Belirtileri ve Tedavi Yöntemleri
Tiroid kanseri tanısı
Tiroid kanseri tanısı ultrasonografi ve iğne biyopsisi ile koyulur. Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinin amacı bu nodülün iyi huylu/kötü huylu ayırımının yapılmasıdır.
Tiroid ultrasonografisi ve iğne biyopsisi bu ayırımı yapmak için kullanılan “altın standart” bir incelemedir.
İğne biyopsisi; nodülün içine enjektör iğnesi ile girilerek hücre çekilmesi ve mikroskop altında incelenmesidir. Hangi nodüle biyopsi yapılması gerektiği kararı ultrasonografi bulgularına göre verilir.
İğne biyopsisinin ultrasonografi eşliği ile yapılması tanı doğruluğunu arttırır. Ultrason olmadan el yordamı ile biyopsi yapılması, yeterli hücre alınamamasına ve kuşkulu yerlerden biyopsi yapılamamasına neden olur. Çünkü bazı nodüllerde sıvı içeriği vardır ve bunların sıvı bölümlerinde yeterince hücre olmadığı için tanı koyulamaz.
İğne biyopsisinden hazırlanan camları potologlar inceler. Patoloğun tanı koyabilmesi için alınan materyalde yeterli hücre olması gerekir. Biyopsinin ultrason eşliğinde yapılması yeterli hücre alım oranını arttırır.
Hipoekojenite, mikrokalsifikasyon, düzensiz sınır, çevre dokulara yayılma, boyunda kuşkulu lenf bezi, halo yokluğu, doppler US ile nodül içi akımın yüksekliği olan nodüllerden biyopsi yapılır.
Boyunda sert nodül, hızla büyüyen nodül, ses kısıklığı, boyun bölgesine radyasyon alan kişilerde biyopsi mutlaka yapılmalıdır.
Biyopsi sonuçlarının yorumu
Selim: iyi huylu nodül anlamındadır
Malign: Habis yani kötü huylu anlamındadır, %95 kanser olma riski vardır. Ameliyat önerilir.
Malignite kuşkusu: Habis yani kötü huylu anlamındadır, %85-90 kanser olma riski vardır. Ameliyat önerilir.
Önemi belirsiz atipi: %5 oranında kanser olma riski vardır. Direkt ameliyat önerilebilir veya 2-3 ay sonra biyopsi tekrarlanır aynı sonuç gelirse ameliyat önerilir.
Foliküler neoplazi: %20-40 kanser riski vardır ameliyat önerilir.
Tiroid kanseri belirtileri
Aşağıda sıralanan belirtiler tiroid kanserinden kuşkulanılması gereken belirtilerdir. Bu belirtiler iyi huylu büyük bir guatrın belirtileri de olabilir.
- Boyunda fark edilen sert kitle
- Mevcut tiroid nodülünde ani büyüme
- Kitlenin rahat hareket etmemesi
- Boyunda şişmiş lenf bezleri
- Ses kısıklığı
- Nefes almada güçlük
- Yutma güçlüğü, takılma hissi
- Seste değişiklik
- İnatçı öksürük
Tiroid kanseri ameliyatları
İyi huylu veya kötü huylu nodüller için yapılan tüm tiroid ameliyatları total tiroidektomidir. İki taraflı tiroid bezi çıkarılır. Guatr nedeni ile ameliyat edilen kişilerde kanser odakları çıkabileceği için, ameliyatlar total yapılır. Bu şekilde hastalığın tekrarlaması önlenir ve atom tedavisi gerekirse, atom tedavisinin etkili olması sağlanmış olur.
Papiller tiroid kanserlerinde iki taraflı tiroid bezi çıkarılır. Bazı hastalarda kanser çapı 1 cm den küçük ise tek taraflı ameliyat uygulanabilir. Lenf bezlerine sıçrama varsa “boyun diseksiyonu” veya diğer bir deyişle “lenf diseksiyonu” eklenir. Boyunun orta bölümündeki veya yan bölümündeki lenf bezleri temizlenir. Tümör çapı 4 cm den büyük ise lenf bezine sıçrama olmasa da lenf bezleri çıkarılır.
Foliküler tiroid kanserlerinde iki taraflı tiroid bezleri çıkarılır. Lenf bezlerine sıçrama varsa onlar da temizlenir.
Medüller tiroid kanserlerinde tümör çapı ne olursa olsun iki taraflı tiroid bezi çıkarılır ve boyun orta bölümdeki lenf bezleri çıkarılır. Yan bölgedeki lenf bezlerine sıçrama varsa, o bölgelerdeki lenf bezleri de çıkarılır.
Anaplastik kanserde ameliyatın hiçbir yararı olmaz. Hastada solonum güçlüğü geliştiği zaman boğaza delik açmak yani trakeotomi uygulanır.
Papiller tiroid kanserleri
Papiller tiroid kanserleri (PTK) tüm tiroid kanserlerinin %75-80’ni oluşturur.
PTK 20-50 yaş aralığında, kadınlarda ve iyottan zengin bölgelerde daha sık görülür.
Papiller kanserler lenf yolu ile yayılmayı severler. Bu nedenle boyundaki lenf bezlerine metastaz yapabilirler.
Daha önce boyuna radyasyon alma öyküsü olanlarda daha sık görülür.
İğne biyopsisi ile tanı koyulabilir.
Genel sağ kalım (hayatını sürdürebilme oranı) 45 yaşın altında %100’e yakın, 45 yaşın üzerinde %90’ın üzerindedir.
PTK’de lenf bezlerine metastaz oranı yüksektir. Ultrason ve/veya klinik muayene ile hastaların %15-30’unda lenf bezi metastazı belirlenir.
PTK’li hastaların %30-80’inde hastalık multifokaldir yani birden fazla tümör vardır. Biyopsi ile sadece bir nodülde kanser belirlenmesine karşın, ameliyat sonrası patolojik incelemede küçük odaklı birden fazla tümör görülebilir.
Papiller kanserin bazı alt gruplarının (tall cell, sklerozan) seyri kötüdür. Lenf bezlerine metastaz oranı daha yüksektir.
Papiller kanserler atom tedavisine çok duyarlıdır. Tümör çapı 1 cm’in üzerinde ise atom tedavisi uygulanır. Atom tedavisinin amacı gözle görülmeyen veya ultrasonografi ile saptanmamış lenf bezi metastazlarının yok edilmesidir. Bazı hastalarda ameliyat öncesi belirlenemeyen uzak metastazlar olabilir (akciğer metastazı). Atom tedavisi muhtemel akciğer metastazlarını da tedavi etmek için uygulanır.
Uzak metastazlar genellikle ilerlemiş, ihmal edilmiş büyük tümörlerde ve kötü alt grup tümörlerde görülür.
Tümör çapı arttıkça lenf bezlerine metastaz oranı arttığı için, 1 cm in üzerinde olan papiller kanserlere atom tedavisi uygulanır.
Hastaların takibinde tiroglobulin (Tg) ölçümü yapılır, çok hassas bir testtir. Ameliyat sonrası dönemde Tg yüksekliği metastaz olabileceğini düşündürür ve hastaya inceleme yapılır.
Foliküler tiroid kanserleri
%10 sıklıkla görülür
Kan yolu ile yayılmayı seven kanserlerdir.
Lenf bezi metastazı oranları daha düşüktür.
Atom tedavisine papiller kanser kadar duyarlı değildir.
İğne biyopsisi ile tanı koyulamaz. Biyopsi sonucu genelde foliküler neoplazm olarak raporlanır.
İğne biyopsisinde foliküler neoplazm sonucunda %20-40 foliküler kanser çıkma olasılığı vardır.
Medüller tiroid kanserleri (MTK)
MTK’leri tiroid kanserlerinin %5-10’unu oluşturur.
MTK’lerinin %25’i ailevidir yani genetik geçişlidir. Bunlara çok genç yaşta tanı koyulur.
Tümör hücreleri kalsitonin sentezler. Ayrıca kalsitonin dışında somatostatin serotonin de sentezleyebilirler.
Serum kalsitonin ölçümü tanıda ve izlemde çok değerlidir.
İğne biyopsisi ile olguların %80’ine tanı koyulabilir.
MTK’da lenfatik metastazlar en sık boyunun santral bölgesine olur. Ancak boyunun diğer bölgelerine de lenf metastazı görülebilir.
Hastaların %50-60’ında lenf metastazı belirlenmektedir.
Kan yolu ile yayılım sıklıkla akciğer, karaciğer, kemik, beyin ve yumuşak dokularda saptanır.
Sağ kalım hastalığın evresine bağlı olmakla birlikte, 10 yıllık sağ kalım %75-85 olarak bildirilmektedir.
Ailevi medüller kanserlerde, ailede genetik inceleme yapılır ve kanser gelişimi olmadan risk taşıyan bireylerin tiroidleri ameliyatla çıkarılır.
Az diferansiye tiroid kanserleri
Hastaların büyük bölümünde uzun yıllardır var olan guatr ve son dönemlerde bu nodüllerde büyüme öyküsü söz konusu olmakla beraber, ani ve hızlı büyüme öyküsü enderdir.
Tanı konulduğunda hastaların %60’ında lokal yayılım ve lenf ganglionlarına metastaz, %50’sinde uzak metastazlar saptanır.
Az diferansiye karsinomların %90’ına İİAB ile ameliyat öncesi tanı koyulabilir.
İyot tutulumu olan tüm az diferansiye tümörlerde cerrahi girişim sonrası atom tedavisi önerilmektedir.
Tümörün tamamen çıkarılamadığı hastalarda atom tedavisi öncesi radyoterapi uygulanması önerilir. Cerrahi girişim düşünülmeyen hastalarda ise kemoterapi tedavi seçenekleri arasındadır.
5 yıllık sağkalım %50, 10 yıllık sağkalım %30 olarak bildirilmektedir.
Anaplastik kanserler
Tiroid karsinomlarının %2’sini oluşturur.
Hastaların büyük bölümünde boyunda hızla büyüyen kitle öyküsü vardır. Kısa sürede bası bulguları gelişir.
İİAB ile %90 oranında tanı koyulabilir.
Mevcut bir papiller kanserin anaplastik kansere dönüşümünden geliştiği teorisi kabul edilmektedir.
Ortalama sağ kalım 12 aydır.
Anaplastik tiroid karsinomlarında cerrahi girişimin sağkalıma etkisinin olmadığı bilinmektedir.
Solunum sıkıntısı yaşanırsa trakeotomi (delik açılması) uygulanır.
Lenf bezlerine metastaz nasıl anlaşılır.
Tiroid kanserlerinde lenf bezlerine metastaz sık görülür. Ameliyat öncesi tiroid kanserli bir hastanın iyi bir boyun ultrasonografisi ile değerlendirilmesi gerekir.
Ultrasonografi boyunda ver olan lenf metastazlarını görür ve kuşkulanır. Biyopsi yapılarak tanı kesinleştirilir. Biyopsiden daha pratik bir yöntem olan “lenf bezinden tiroglobulin bakma” sık kullanılmaktadır. Papiller kanserlerde Tg, medüller kanserlerde kalsitonin bakılır.
Ameliyat sırasında da tiroid bezleri çıkarılırken boyunda kuşkulu lenf bezi görülebilir. Metastaz olup olmadığından emin olunamıyorsa ameliyat sırasında patolojik inceleme (frozen) istenebilir.
Ameliyat sonrasında hastanın takibi sırasında Tg yüksekliği ilk olarak boyunda bir lenf metastazı olabileceğini düşündürür. Ultrasonografi ve gerekirse diğer tetkikler ile hasta incelenir.
Radyoaktif iyot tedavisi
Atom tedavisi lokal ve uzak metastazların tedavisi için yapılır
Radyoaktif madde ile iyot laboratuar ortamında birleştirilerek bir madde elde edilir. Hastaya kapsül şeklinde içirilir. Ameliyat sonrası kalmış olabilecek tiroid hücreleri, olası metastazlı lenf bezleri bu iyotu tutmak isterken bünyelerine atomu da alır. Bu madde ışın salgılayarak kanserli hücreyi öldürür.
Atom tedavisinin etkili olabilmesi için TSH ın 30 un üzerinde olması gerekir. Bunun diğer bir anlamı geride tiroid dokusu kalmaması gerektiğidir. Geride çok tiroid dokusu kalırsa atom bu dokuda toplanır ve gitmesi istenen metastazlı dokulara ulaşamaz.
Atom tedavisinin papiller kanserlerin akciğer metastazlarına da etkisi vardır ve hastanın yaşam süresini uzatır.
Atom tedavisi sonrası vücut tarama sintigrafisi çekilir. Daha önce belirlenemeyen metastazlar bu sintigrafide ortaya çıkarılabilir.
Atom tedavisi gerekli durumlarda tekrarlanır.
Tiroid hormonu kullanan bir hasta atom tedavisi alacağı zaman ilacı kesilir ve TSH düzeyinin 30’un üzerine çıkması beklenir. İyotlu maddeler ve gıdalardan uzak kalması istenir. Bu öneriler Nükleer Tıp Uzmanları tarafından hastalara anlatılır.
1 cm den büyük papiller tiroid kanserlerinde atom tedavisi uygulanır. Genellikle 100 mC lik doz verilir.
1 cm den küçük kanserlerde atom tedavisi uygulanmaz.
Foliküler kanserlerde de atom tedavisi yapılmaktadır.
Medüller ve anaplastik tiroid kanserlerinde atom tedavisinin yeri yoktur.
Tüm vücut tarama sintigrafisi nedir ve ne zaman çekilir?
Tüm vücut tarama sintigrafisi papiller tiroid kanseri ameliyatı olan hastalarda çekilir. Atom tedavisi almasına gerek olmayan hastalarda tarama sintigrafisi çekilmez.
Tiroid kanseri tanısı koyulmuş hastalarda ameliyat öncesinde metastaz olup olmadığını taramak için, tüm vücut sintigrafisi çekilmez çünkü verilen radyoaktif madde tiroid dokusunda toplanır, metastaz olsa da bile göstermez. O nedenle tüm vücut tarama sintigrafisi tiroid ameliyatı sonrası çekilir.
Atom tedavisi gören hastalarda rutin olarak tarama sintigrafisi yapılır. Atom aldıktan 5 gün sonra çekimler gerçekleştirilir.
Tiroid kanseri ameliyatı sonrası hastalar Tg (tiroglobulin) düzeyi ile takip edilir. Tg düzeyi yüksek bulunan hastalarda da tüm vücut tarama sintigrafisi istenir. Bu çekim yapılmadan önce 1-1.5 ay tiroid hormonu kesilip TSH’ın yükselmesi beklenir ve tarama sintigrafisi çekilir. Bu tetkik özellikle ultrasonografi ile görülmeyen metastazları ortaya çıkarmak için kullanılır.
