Tiroid bezinin fazla tiroid hormonu salgılamasına “hipertiroidi” denir. Her ne nedenle olursa olsun tiroid hormon fazlalığına ise “tirotoksikoz” denir. Örneğin Hashimoto hastalığında tiroid hormon sentezi artmaz, tiroid hücreleri parçalanıp üretilmiş hormonlar kan dolaşımına geçer ve başlangıçta hipertiroidiye neden olur. Bu tablonun adı da “tirotoksikoz”dur.

Hipertiroidi nedenleri

Basedow Graves hastalığı

Toksik multinodüler guatr

Toksik adenom

Gebelik hipertiroidisi

Fazla iyot alımına bağlı hipertiroidi

Fazla tiroid hormonu alımına bağlı hipertiroidi

(Bu hastalıklar hakkında dfetaylı bilgi için  “Zehirli guatr” bölümüne bakabilirsiniz)

Hipertiroidi belirtileri

Hipertiroidi’de T3 ve T4 hormonu yüksek, TSH düşük bulunur. Klinik belirti vermeyen subklinik hipertiroidide ise T3 ve T4 hormonları normal, TSH düşük bulunur. Tanı koymak için anti TPO, anti Tg ve bazı hastalarda TSH reseptör antikoru bakılır.

Hipertiroidi tanısında tiroid hormonlarının yanı sıra tiroid sintigrafisi ve uptake denilen radyoaktif madde tutulumuna bakılır. Tiroiditlerde uptake düşüktür ancak Basedow hastalığı gibi diğer hipertiroidi nedenlerinde uptake yüksektir.

Hipertiroidi belirtileri

Halsizlik, sinirlilik, çarpıntı, sıcağa tahammülsüzlük, kilo kaybı, terleme, ishal, nefes darlığı, iştah artmasına karşın zayıflama, adet kanamasında azalmadır. Hastaların bir bölümünde gözlerde dışarı çıkıklık görülebilir.

Hipertiroidi komplikasyonları nelerdir?

Hipertiroidi mutlaka doktor kontrolünde takip edilmesi gereken bir hastalıktır. Tedavi edilmemesi veya yetersiz tedavi edilmesi hipertiroidi krizine neden olabilir ve ölümle bile sonuçlanabilir.

Komplikasyonlar şunlardır;

• Kalpte ritm sorunları (Atrial fibrilasyon)
• Kalp yetmezliği
• Düşükler
• Osteoporoz (Kemik erimesi)
• Kemik kırıkları

Hipertiroidi tedavisi

Hipertiroidide ilk tedavi şekli antitiroid iaçların kullanımıdır. Bu ilaçlar tiroid hormonlarının sentezini durdurarak etki ederler. Genellikle Metimazol kullanılır. Bazı özel durumlarda ve gebelerde propiltiourasil kullanılır. Antitiroid ilaçlar yan etkileri nedeni ile ömür boyu kullanılamaz. 6 ay-1 yıllık tedavi sonrası hipertiroidi için kalıcı tedavi planlanır. Kalıcı tedavi hipertiroidinin nedenine göre cerrahi veya atom (radyoaktif iyot) tedavisidir.

Antitiroid ilaçların yan etkileri

Metimazol ve propiltiourasil’in çok önemli yan etkileri vardır. Agranülositoz, toksik hepatit, sarılık, kaşıntı, eklem ağrısı bunlar arasındadır. İlaç kullanımı sırasında hastalar bu etkiler açısından uyarılır.

Periodik zamanlarda karaciğer enzimleri ve kan sayımı ile hastalar takip edilir. Karaciğer enzimleri yükselince ve nötrofil sayısı 1500’ün altına inerse ilaçlar kesilir. İlaçlar kullanılırken boğaz ağrısı ve ateş olursa ilaç derhal kesilir ve takip eden doktora haber verilmelidir.

Gebelerde hormon testleri

Gebelerde TSH değerleri değişiktir. Gebelikte salgılanan hormon (koriyonik gonadotropik hormon) nedeni ile TSH düşer. Bu nedenle ilk 3 ayda TSH alt sınırı 0.1 mIU/L, ikinci ve üçüncü 3 aylarda 0.2-0.3 mIU/L olarak kabul edilmektedir. İlk üç ayda 2.5 mIU/L, ikinci ve üçüncü üç ayda 3 mIU/L’nin üzerinde bulunan TSH değerleri “subklinik hipotiroidi” (klinik belirtisi olmayan hipotiroidi) olarak kabul edilir.

Gebelerde antikor yüksekliğinin önemi

Gebelerde tiroid hormonları normal olsa bile antikorların yüksek olması, düşük yapma riskini arttırmaktadır. Tüp bebek gibi uygulamalarda başarısız sonuç elde edilmesi ile anti TPO yüksekliği arasında ilişki bulunmuştur. Anti TPO yüksekliği olan gebelerde doğacak bebekte hipotiroidi olma riski vardır.
Antikorları pozitif olan gebelerde ilk aylarda tiroid hormonları normal olsa da, ilerleyen aylarda hipotiroidi gelişebilir. Bu nedenle 4-6 haftada bir TSH bakılmalıdır. Tiroid antikoru pozitif olan kadınlarda doğum sonrası da TSH kontrolü yapılmalıdır.

Gebelerde tiroid hastalığı için risk faktörleri

• Ailesinde veya kendisinde tiroid hastalığı öyküsü (hipotiroidi, hipertiroidi, tiroidit)
• Tiroid ameliyatı geçirmiş olmak
• Şeker hastalığı
• Guatr
• Kansızlık
• Kolestrol yüksekliği olması
• Baş ve boyuna daha önce radyasyon almış olmak
• Daha önce düşük veya ölü doğum yapmış olan kadınlar tiroid hastalıkları açısından risk grubundadır.

Tiroidit (tiroid iltihabı) nedenleri

Kronik otoimmun tiroidit (Hashimoto tiroiditi)

Ağrılı tiroidit

a. Subakut granulomatoz tiroidit (De Quervain tiroiditi)

b.  İnfeksiyoz tiroidit

c. Radyasyon tiroiditi

d. Travmaya bağlı tiroidit

Ağrısız tiroidit

a.  Subakut lenfositik tiroidit (sessiz tiroidit)

b. Postpartum tiroidit (doğum sonrası gelişen tiroidit)

c. İlaca bağlı tiroidit (IFN-α, IL-6, amiodaron)

d. Fibroz tiroidit (Riedel tiroiditi)

Tiroid iltahabında hangi antikorlar bakılır?

Tanıyı kesinleştirmek için anti TPO bakılması uygun olacaktır. TSH düzeyi yüksek geldiği zaman, TSH tekrarlanmalı, yine yüksek gelirse hipotiroidi ön tanısı ile antikor tetkiki istenmelidir.

Kanda TSH düzeyi 4 mIU/L’nin üzerinde olan kişilerde antikor düzeylerine bakılmalıdır. Kanda anti TPO ve anti Tg bakılması kronik otoimmün tiroidit yani Hashimoto tanısının koyulmasını sağlar. Hashimoto’da anti TPO yüksekliği %90-95 hastada, Graves hastalığında ise %60-90 hastada görülür. Tiroidit hastalıklarının tanısı ve takibinde anti TPO antikoru daha belirleyicidir.

Tiroiditlerde lenfosit infiltrasyonu sonucu antikorlar yükselir. Lenfosit infiltrasyonunun oranı ile antikor yüksekliği doğru orantılıdır. Yapılan çalışmalar antikorlar yüksekliğinin hastalığın ilerleyen dönemlerde kalıcı hipotiroidi riskinin artacağının göstergesidir. Hashimoto tiroiditli bir hastada kalıcı hipotiroidi riski her yıl %5 oranında artar.

Çok yüksek anti TPO düzeylerinde tiroid bezi lenfoması düşünülmelidir. Hashimoto olduğu bilinen bir hastada tiroid bezinde ani büyüme, tiroid lenfomasını düşündürmelidir.

Hashimoto tiroidit (Kronik otoimmün tiroidit) (Haşimato)

1912 yılında Hashimoto tarafından tanımlanan bir hastalıktır. Genellikle iyot yeterli bölgelerde görülür ve dünyada da sıkılığı artmaktadır. Tiroid yetersizliğinin (hipotiroidi) en sık nedeni Hashimoto tiroiditidir. Toplumun %10’undan fazlasında, daha sık kadınlarda, genellikle 30-50 yaş aralığında görülür. Genetik faktörler nedeni ile aynı ailenin kadınlarında görülme riski fazladır.

Hashimoto (Haşimato) hastalığının mekanizması:

Genetik faktörler, iyot, radyasyon, sigara kullanımı ve antikor pozitifliği gibi faktörler otoimmun mekanizmaları devreye sokar ve tiroid bezi lenfosit hücrelerinin istilasına uğrar. Lenfosit istilası ile antikorlar oluşur ve tiroid hücresi parçalanır. Ayrıca tiroid hücresinin kendi kendini öldürmesi (hücre intiharı=apoptozis) diğer bir yıkım olayıdır.

Tiroid hücresine lenfosit istilası sonucu antikor oluşumu ve hücre ölümü ile hücreler parçalanır ve tiroid hormonları kan dolaşımına karışır. Hastalığın ilk dönemlerinde hipertiroidi görülebilir. Genellikle bu dönem hasta tarafından fark edilmez. Hücrelerin yıkımının oranına göre kalıcı hipotiroidi gelişebilir. Haşimato hastalarının %20 sinde kalıcı hipotiroidi gelişmektedir.

Hashimoto (Haşimato) hastalığının belirtileri ve laboratuar bulguları

Hastaların büyük bir bölümünde bir şikayet yoktur. Tarama amaçlı yapılan hormon tetkiklerinde hipotiroidi belirlenmesi ile kuşku duyulup araştırılır ve tanı koyulur. Hastalarda hipotiroidi gelişimi olduysa belirtiler görülebilir.

Halsizlik, yorgunluk, eklem ağrısı, kilo alma, cilt kuruluğu, saç dökülmesi, saçlarda matlaşma, üşüme, kabızlık, adetlerde düzensizlik, kısırlık, depresyon, algı bozukluğu, seste değişiklik (ses kabalaşması) hipoiroidi belirtileri arasındadır. Muayenede kuru cilt, nabızda azalma (bradikardi), ses kabalaşması, reflekslerde yavaşlama, bazı hastalarda tiroid bezinde büyüme (guatr gelişimi) ve ödem belirgin bulgular arasındadır.

T3 ve T4 hormonu düşük, TSH yüksek bulunur. Klinik belirti vermeyen subklinik hipotiroidide ise T3 ve T4 hormonları normal, TSH yüksek bulunur. Anti TPO hastaların %85’inde yüksektir.

Hashimoto hastalığına vitiligo, pernisyöz anemi, romatoid artrit, tip 1 diyabet gibi otoimmun hasralıklar eşlik edebilir. Hipotiroidi gelişmesi ile tiroid bezi küçülür. Tiroid bezinin küçülmesi hipotiroidinin kalıcı olacağının göstergesidir.

Hashimoto (Haşimato) hastalığında risk faktörleri

Toplumun %10’undan fazlasında, daha sık kadınlarda, genellikle 30-50 yaş aralığında görülür. Yaş ilerledikçe görülme sıklığı artar.

Kesin kanıtları olmamakla birlikte risk faktörleri şu şekilde sıralanabilir:

• Genetik yatkınlık
• İnfeksiyonlar (Viral infeksiyon)
• Stres
• Sex hormonları
• X kromozomlarda değişiklik
• İyot alımı, sigara kullanımı, radyasyon

Hashimoto (Haşimato) hastalığından şüphelenecek durumlar

• Tiroid hormonları normal veya guatr olmadan özellikle anti TPO yüksekliği
• Tiroid lenfoması olan hastalar
• Başka nedenlerle açıklanamayan hipotiroidi
• Tiroid ultrasonografisinde tiroid dokusundaki değişiklik (heterojen görünüm)

Hashimoto (Haşimato) hastalığında nodül gelişimi

Ultrasonografide tiroid dokusu heterojen görülür, bazı hastalarda yalancı nodül vardır. Ultrasonografi ile haşimato tanısı koyulabilir. Bazı hastalarda nodül gelişimi olur, bu nodüller ultrasonografi bulgularına göre takip edilir, gerekli durumlarda iğne biyopsisi yapılır. Kuşkulu bir sonuç çıkarsa tiroid ameliyatı yapılır.

Hashimoto (Haşimato) hastalığında tedavi

Hastanın tiroid hormonları normal ise Levotiroksin tedavisine gerek yoktur. Genç hastalarda ve büyük guatr olan hastalarda hormonlar normal olsa da tedavi başlanır. 2-3 ay içerisinde tiroid volümünde küçülme beklenir. Hashimoto hastalığında tiroid bezinde ani büyüme “tiroid lenfoması” olabileceğini düşündürür ve ayrıntılı tetkik yapılır.

Hastanın şikayetlerine ve hormon sonuçlarına göre tiroid hormon tedavisi (Levotiroiksin) başlanır. Tedavide genç kişilerde TSH hedefi 0.5.-2.5 mIU/L dir. Kalp hastalığı, atriyal fibrilasyonu (ritm hastalığı), osteoporozu (kemik erimesi) olanlarda ve 65 yaş üzerindeki hastalarda TSH hedefi 1-4 mIU/L dir. Gebelerde ise ilk üç ayda TSH hedefi 0.1-2.5 mIU/L, ikinci ve üçüncü 3 ayda TSH hedefi 0.2-3 mIU/L dir. 70-80 yaş arasındaki kişilerde TSH üst sınırı 6 mIU/L, 80 yaş üstü kişilerde ise TSH üst sınırı 7.5 mIU/L olarak kabul edilmektedir.

Hashimoto hastaığında antikorların yüksek kalması kalıcı hipotiroidi gelişeceğinin bulgusu olarak kabul edilmektedir.

Haşimato hastalarına Selenyum takviyesi önerilmektedir.

Hashimato’da lazer tedavisi

Lazer tedavisi pek çok alanda uygulanmaktadır. “low level lazer” uygulamalarında anti enflamatuar ve kanlanmayı arttırıcı etkilerden yararlanılmaktadır. 2014 yılında yapılan iki çalışmada Hashimato tiroidit hastalarında lazer tedavisinde umut verici sonuçlar elde edilmiştir. Lazer tedavisinin tiroid dokusunda yaptığı kanlanma her hastada farklı olduğu için, tedavisinin yararı da değişik oranlarda olmaktadır. İlacın kesilmesinden hastalığın ilerlemesinin yavaşlatılmasına kadar uzanan etkisi görülmektedir.

Hashimoto hastalığında destek tedavileri

Hashimoto otoimmun kronik bir hastalıktır. Kabaca hücresel düzeyde tiroid iltihabı olarak tanımlanabilir. Bu hastalığın başlamasını tetikleyen çok sayıda etken olduğu düşünülmektedir. Hastalarda hipotiroidi yani tiroid yetmezliği gelişirse tiroid hormon ilacı verilerek, tiroid hormonları normal sınırlara getirilir. Ancak hormon düzeyleri normal sınırlarda olsa bile hastaların yakınmaları tamamen geçmemektedir. Bu nedenle tüm dünyada Hashimoto hastaları için “destek tedavileri” ve beslenme önerileri verilmektedir.

Hashimoto hastalığının destek tedavisindeki amaç, (1) İnflamasyonu azaltmak, (2) Hastalığı tetikleyici unsurları yok etmek veya azaltmak, (3) İmmün sistem dengesi için T hücre fonksiyonunu arttırmak.

Hashimotoyu tetikleyen unsurlara örnek vermek istersek; hazır gıdaların uzun raf ömürleri için içlerine eklenen katkı maddeleri hastalığı tetikler. Bu nedenle hastaların rafine gıdalardan uzak kalması istenir. Gebelik hormonları Hashimoto hastalığını tekleyebilir. Bazı insanların glütene karşı hassasiyetleri varsa, bu kişilerde glutenli besinler hastalığın tetiklenmesine neden olabilir.

Hashimotolu hastalarda karbonhidrat intoleransı olduğu bilinmektedir. Bu nedenle karbonhidrat alımı Hashimotolu hastalarda şikayetlerin artmasına neden olacaktır.

Destek tedavileri aşağıda özetlenmektedir.

Düşük doz lazer tedavisi: Anti enflamatuar ve kanlanmayı arttırıcı etkisi ile tiroid hormon sentezini arttırmaktadır.

Probiyotikler: Yararlı bağırsak bakterileri Hashimoto hastalarında tiroid inflamasyonunu azaltır. En pratik probiyotik “kefir” olup hastalara önerilmektedir.

Selenyum: Antienflamatuar ve antioksidan etkisi nedeni ile önerilmektedir.

İyot: Tiroid hormonlarının sentezlenmesi için iyot gereklidir bu nedenle hastaların durumları değerlendirilerek iyot takviyesi önerilebilir.

D vitamini: Hashimoto hastalarında D vitamini eksikliği sıklıkla rastlanmaktadır. D vitamini eksikliği aynı zamanda Hashimatoya bağlı yakınmaların artmasına da neden olmaktadır.

Çinko: Antienflamatuar etkisi ve antikorları azaltıcı etkisi nedeni ile önerilmektedir.

B vitamini: B5 ve B12 vitaminleri bağırsak-beyin aksını dengeleyen vitaminlerdir. Bu nedenle Hashimoto hastaları için de önerilmektedir.

Hashimoto hastalarını dinlemek ve anlamak:

Hashimoto hastalarının en çok yakındığı durum, ‘şikayetlerin bundan değil’ denmesidir. Hashimoto çok farklı şikayetlere neden olabilir. Hormon seviyeleri normal olmasına karşın bu şikayetler geçmeyebilir. Bizlerin öncelikle Hashimoto hastalarını iyi dinlemesi, anlaması ve hastalığı detaylı olarak anlatması gerekir. Tiroid hormonu kullanmanın dışında da destek tedavilerinin olduğunu bilmek gerekir.

Subakut tiroidit (Granülamatöz tiroidit, De Quervain tiroidit)

Ender görülür, tiroid bezi genellikle ağrılıdır ve büyür. Viral infeksiyon suçlanmıştır ancak hangi virüs cinsi olduğu bilinmemektedir. Hastaların yarısında hipertiroidi (tirotoksikoz, zehirli guatr) gelişir. Yutkunma güçlüğü, nefes almada zorluk, eklem ağrısı, çarpıntı, terleme, halsizlik ve ateş görülebilir.

Antikorlar yüksektir ancak Haşimato’dan farklı olarak sedimantasyon ve CRP yüksek bulunur. Hastanın muayenesi, laboratuar, ultrasonografi ve sintigrafi ile tanı koyulur.

Hastalığın ilk döneminde hücre harabiyetine bağlı hormonlar kana salındığı için anti tiroid ilaçların tedavide yeri yoktur. Antienflamatuar ilaçlar, bazen kortizon ve kalp hızını azaltıcı ilaçlar kullanılır. Hastalığın tekrarlaması kalıcı hipotiroidi gelişim riskini arttırır.

Postpartum = Doğum sonrası gelişen tiroidit

Gebelik öncesi tiroid hastalığı olmayan hastalarda, gebelikten sonraki bir yıl içerisinde görülen bir tiroidit’dir. Tiroid bezi ağrısız, sert ve küçüktür. Hastalık başlangıçta hipertiroidi ilerleyen dönemlerde hipotiroidi ile seyreder. Hastaların bir bölümünde hormonlar normale döner yani ötiroidik olur. Uzun yıllar takip edildiğinde hastaların %50’sinde kalıcı hipotiroidi görülür. Antikorlar yüksek bulunur. Hipertiroidi, hücre yıkımına bağlı olduğu için anti tiroid ilaçların etkisi yoktur.

Hashimato Tiroidi Nedenleri, Belirtileri, Tedavi Yöntemleri

1912 yılında Hashimoto tarafından tanımlanan bir hastalıktır. Genellikle iyot yeterli bölgelerde görülür ve dünyada da sıkılığı artmaktadır. Tiroid yetersizliğinin (hipotiroidi) en sık nedeni Hashimoto tiroiditidir. Toplumun %10’undan fazlasında, daha sık kadınlarda, genellikle 30-50 yaş aralığında görülür. Genetik faktörler nedeni ile aynı ailenin kadınlarında görülme riski fazladır.

Hashimoto (Haşimato) hastalığının mekanizması

Genetik faktörler, iyot, radyasyon, sigara kullanımı ve antikor pozitifliği gibi faktörler otoimmun mekanizmaları devreye sokar ve tiroid bezi lenfosit hücrelerinin istilasına uğrar. Lenfosit istilası ile antikorlar oluşur ve tiroid hücresi parçalanır. Ayrıca tiroid hücresinin kendi kendini öldürmesi (hücre intiharı=apoptozis) diğer bir yıkım olayıdır.

Tiroid hücresine lenfosit istilası sonucu antikor oluşumu ve hücre ölümü ile hücreler parçalanır ve tiroid hormonları kan dolaşımına karışır. Hastalığın ilk dönemlerinde hipertiroidi görülebilir. Genellikle bu dönem hasta tarafından fark edilmez. Hücrelerin yıkımının oranına göre kalıcı hipotiroidi gelişebilir. Haşimato hastalarının %20 sinde kalıcı hipotiroidi gelişmektedir.

Hashimoto (Haşimato) hastalığının belirtileri ve laboratuar bulguları

Hastaların büyük bir bölümünde bir şikayet yoktur. Tarama amaçlı yapılan hormon tetkiklerinde hipotiroidi belirlenmesi ile kuşku duyulup araştırılır ve tanı koyulur. Hastalarda hipotiroidi gelişimi olduysa belirtiler görülebilir.

Halsizlik, yorgunluk, eklem ağrısı, kilo alma, cilt kuruluğu, saç dökülmesi, saçlarda matlaşma, üşüme, kabızlık, adetlerde düzensizlik, kısırlık, depresyon, algı bozukluğu, seste değişiklik (ses kabalaşması) hipoiroidi belirtileri arasındadır. Muayenede kuru cilt, nabızda azalma (bradikardi), ses kabalaşması, reflekslerde yavaşlama, bazı hastalarda tiroid bezinde büyüme (guatr gelişimi) ve ödem belirgin bulgular arasındadır.

T3 ve T4 hormonu düşük, TSH yüksek bulunur. Klinik belirti vermeyen subklinik hipotiroidide ise T3 ve T4 hormonları normal, TSH yüksek bulunur. Anti TPO hastaların %85’inde yüksektir.

Hashimoto hastalığına vitiligo, pernisyöz anemi, romatoid artrit, tip 1 diyabet gibi otoimmun hasralıklar eşlik edebilir. Hipotiroidi gelişmesi ile tiroid bezi küçülür. Tiroid bezinin küçülmesi hipotiroidinin kalıcı olacağının göstergesidir.

Hashimoto (Haşimato) hastalığında risk faktörleri

Toplumun %10’undan fazlasında, daha sık kadınlarda, genellikle 30-50 yaş aralığında görülür. Yaş ilerledikçe görülme sıklığı artar.

Kesin kanıtları olmamakla birlikte risk faktörleri şu şekilde sıralanabilir:

• Genetik yatkınlık
• İnfeksiyonlar (Viral infeksiyon)
• Stres
• Sex hormonları
• X kromozomlarda değişiklik
• İyot alımı, sigara kullanımı, radyasyon

Hashimoto (Haşimato) hastalığından şüphelenecek durumlar

• Tiroid hormonları normal veya guatr olmadan özellikle anti TPO yüksekliği
• Tiroid lenfoması olan hastalar
• Başka nedenlerle açıklanamayan hipotiroidi
• Tiroid ultrasonografisinde tiroid dokusundaki değişiklik (heterojen görünüm)

Hashimoto (Haşimato) hastalığında nodül gelişimi

Ultrasonografide tiroid dokusu heterojen görülür, bazı hastalarda yalancı nodül vardır. Ultrasonografi ile haşimato tanısı koyulabilir. Bazı hastalarda nodül gelişimi olur, bu nodüller ultrasonografi bulgularına göre takip edilir, gerekli durumlarda iğne biyopsisi yapılır. Kuşkulu bir sonuç çıkarsa tiroid ameliyatı yapılır.

Hashimoto (Haşimato) hastalığında tedavi

Hastanın tiroid hormonları normal ise Levotiroksin tedavisine gerek yoktur. Genç hastalarda ve büyük guatr olan hastalarda hormonlar normal olsa da tedavi başlanır. 2-3 ay içerisinde tiroid volümünde küçülme beklenir. Hashimoto hastalığında tiroid bezinde ani büyüme “tiroid lenfoması” olabileceğini düşündürür ve ayrıntılı tetkik yapılır.

Hastanın şikayetlerine ve hormon sonuçlarına göre tiroid hormon tedavisi (Levotiroiksin) başlanır. Tedavide genç kişilerde TSH hedefi 0.5.-2.5 mIU/L dir. Kalp hastalığı, atriyal fibrilasyonu (ritm hastalığı), osteoporozu (kemik erimesi) olanlarda ve 65 yaş üzerindeki hastalarda TSH hedefi 1-4 mIU/L dir. Gebelerde ise ilk üç ayda TSH hedefi 0.1-2.5 mIU/L, ikinci ve üçüncü 3 ayda TSH hedefi 0.2-3 mIU/L dir. 70-80 yaş arasındaki kişilerde TSH üst sınırı 6 mIU/L, 80 yaş üstü kişilerde ise TSH üst sınırı 7.5 mIU/L olarak kabul edilmektedir.

Hashimoto hastaığında antikorların yüksek kalması kalıcı hipotiroidi gelişeceğinin bulgusu olarak kabul edilmektedir.

Haşimato hastalarına Selenyum takviyesi önerilmektedir.

Hashimato’da lazer tedavisi

Lazer tedavisi pek çok alanda uygulanmaktadır. “low level lazer” uygulamalarında anti enflamatuar ve kanlanmayı arttırıcı etkilerden yararlanılmaktadır. 2014 yılında yapılan iki çalışmada Hashimato tiroidit hastalarında lazer tedavisinde umut verici sonuçlar elde edilmiştir. Lazer tedavisinin tiroid dokusunda yaptığı kanlanma her hastada farklı olduğu için, tedavisinin yararı da değişik oranlarda olmaktadır. İlacın kesilmesinden hastalığın ilerlemesinin yavaşlatılmasına kadar uzanan etkisi görülmektedir.

Hashimoto hastalığında destek tedavileri

Hashimoto otoimmun kronik bir hastalıktır. Kabaca hücresel düzeyde tiroid iltihabı olarak tanımlanabilir. Bu hastalığın başlamasını tetikleyen çok sayıda etken olduğu düşünülmektedir. Hastalarda hipotiroidi yani tiroid yetmezliği gelişirse tiroid hormon ilacı verilerek, tiroid hormonları normal sınırlara getirilir. Ancak hormon düzeyleri normal sınırlarda olsa bile hastaların yakınmaları tamamen geçmemektedir. Bu nedenle tüm dünyada Hashimoto hastaları için “destek tedavileri” ve beslenme önerileri verilmektedir.

Hashimoto hastalığının destek tedavisindeki amaç, (1) İnflamasyonu azaltmak, (2) Hastalığı tetikleyici unsurları yok etmek veya azaltmak, (3) İmmün sistem dengesi için T hücre fonksiyonunu arttırmak.

Hashimotoyu tetikleyen unsurlara örnek vermek istersek; hazır gıdaların uzun raf ömürleri için içlerine eklenen katkı maddeleri hastalığı tetikler. Bu nedenle hastaların rafine gıdalardan uzak kalması istenir. Gebelik hormonları Hashimoto hastalığını tekleyebilir. Bazı insanların glütene karşı hassasiyetleri varsa, bu kişilerde glutenli besinler hastalığın tetiklenmesine neden olabilir.

Hashimotolu hastalarda karbonhidrat intoleransı olduğu bilinmektedir. Bu nedenle karbonhidrat alımı Hashimotolu hastalarda şikayetlerin artmasına neden olacaktır.

Destek tedavileri aşağıda özetlenmektedir.

Düşük doz lazer tedavisi: Anti enflamatuar ve kanlanmayı arttırıcı etkisi ile tiroid hormon sentezini arttırmaktadır.

Probiyotikler: Yararlı bağırsak bakterileri Hashimoto hastalarında tiroid inflamasyonunu azaltır. En pratik probiyotik “kefir” olup hastalara önerilmektedir.

Selenyum: Antienflamatuar ve antioksidan etkisi nedeni ile önerilmektedir.

İyot: Tiroid hormonlarının sentezlenmesi için iyot gereklidir bu nedenle hastaların durumları değerlendirilerek iyot takviyesi önerilebilir.

D vitamini: Hashimoto hastalarında D vitamini eksikliği sıklıkla rastlanmaktadır. D vitamini eksikliği aynı zamanda Hashimatoya bağlı yakınmaların artmasına da neden olmaktadır.

Çinko: Antienflamatuar etkisi ve antikorları azaltıcı etkisi nedeni ile önerilmektedir.

B vitamini: B5 ve B12 vitaminleri bağırsak-beyin aksını dengeleyen vitaminlerdir. Bu nedenle Hashimoto hastaları için de önerilmektedir.

Hashimoto hastalarını dinlemek ve anlamak

Hashimoto hastalarının en çok yakındığı durum, ‘şikayetlerin bundan değil’ denmesidir. Hashimoto çok farklı şikayetlere neden olabilir. Hormon seviyeleri normal olmasına karşın bu şikayetler geçmeyebilir. Bizlerin öncelikle Hashimoto hastalarını iyi dinlemesi, anlaması ve hastalığı detaylı olarak anlatması gerekir. Tiroid hormonu kullanmanın dışında da destek tedavilerinin olduğunu bilmek gerekir.

SUBAKUT TİROİDİT (GRANÜLAMATÖZ TİROİDİT, DE QUERVAİN TİROİDİT)

Subakut tiroidit ender görülür, tiroid bezi genellikle ağrılıdır ve büyür. Viral infeksiyon suçlanmıştır ancak hangi virüs cinsi olduğu bilinmemektedir. Hastaların yarısında hipertiroidi (tirotoksikoz, zehirli guatr) gelişir. Yutkunma güçlüğü, nefes almada zorluk, eklem ağrısı, çarpıntı, terleme, halsizlik ve ateş görülebilir.

Antikorlar yüksektir ancak haşimato’dan farklı olarak sedimantasyon ve CRP yüksek bulunur. Hastanın muayenesi, laboratuar, ultrasonografi ve sintigrafi ile tanı koyulur.

Hastalığın ilk döneminde hücre harabiyetine bağlı hormonlar kana salındığı için anti tiroid ilaçların tedavide yeri yoktur. Antienflamatuar ilaçlar, bazen kortizon ve kalp hızını azaltıcı ilaçlar kullanılır. Hastalığın tekrarlaması kalıcı hipotiroidi gelişim riskini arttırır.

Postpartum  = Doğum Sonrası Gelişen Tiroidit

Gebelik öncesi tiroid hastalığı olmayan hastalarda, gebelikten sonraki bir yıl içerisinde görülen bir tiroidit’dir. Tiroid bezi ağrısız, sert ve küçüktür.

Hastalık başlangıçta hipertiroidi ilerleyen dönemlerde hipotiroidi ile seyreder. Hastaların bir bölümünde hormonlar normale döner yani ötiroidik olur. Uzun yıllar takip edildiğinde hastaların %50’sinde kalıcı hipotiroidi görülür. Antikorlar yüksek bulunur. Hipertiroidi, hücre yıkımına bağlı olduğu için anti tiroid ilaçların etkisi yoktur.

Tiroid nodülleri hakkında genel bilgiler

Tüm toplumda nodül görülme sıklığı muayene ile %3-7, otopsi serilerinde %50-60, yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi ile %50-70’dir. Başka nedenlerle ölen kişilerin tiroid bezlerinin incelenmesinde yüksek oranda tiroid nodülü bulunmuştur. Bu nodüllerin büyük bir bölümünün klinik önemi yoktur, bazılarına tetkik yapmak bile gerekli değildir. Hangi nodüle hangi tetkikin yapılması gerektiğine karar verilerek nodüller incelenir.

Nodüllerin büyük bir bölümü elle muayene ile ele gelmez. Büyük bir bölümü küçük nodül olup, ultrason taraması sırasında tesadüfen belirlenir. Kanser riski açısından büyük nodülle küçük nodül arasında bir fark yoktur. Bu nedenle belirlenen her nodül kanser riski açısından değerlendirilmelidir. Bu şekilde yapılan titiz bir değerlendirme ile gereksiz tiroid ameliyatları engellenir.

Tiroid nodülü görülme oranı kadınlarda erkeklerden 4 kat fazladır ve yaş ilerledikçe bu sıklık artar.  Tiroid nodüllerinde kanser oranı, risk faktörlerine bağlı olarak %5-15 arasındadır. Erkeklerde kanser riski daha yüksektir. Kanser olasılığı yönünden tek nodül ile çoklu nodül arasında belirgin bir ayrıcalık yoktur. Belirlenen nodüller büyük oranda çoklu nodül olup, tiroid bezinin her iki lobunda bulunur.

Tiroid nodülü belirlendiğinde tiroid hormonlarına bakılarak tiroid fonksiyonu belirlenir. Sonraki adım ultrasonografi ile nodüllerin değerlendirilmesi ve kuşkulu nodül varsa iğne biyopsisinin yapılmasıdır. Tiroid sintigrafisi nodül belirlenen her hastada istenmez. TSH düzeyi düşük olan hastalarda hipertiroidinin ayırıcı tanısı için tiroid sintigrafisi istenmelidir.

Tiroid sintigrafisinde “soğuk nodül” görülmesi, hastalarda kanser paniği oluşturmamalıdır çünkü iyi huylu nodüllerin %80’i soğuk nodül şeklinde görülür.

Günümüzde ultrasonografi, tomografi, MR gibi görüntüleme yöntemlerinin çok fazla kullanılması nodüllerin görülme sıklığını arttırmıştır. Başka nedenlerle çekilen PET grafide tiroid nodülünde tutulum olması,  bu nodülde kanser riskinin %30 olduğunu gösterir ve biyopsi yapılması gerekir. Tiroid nodüllerinin incelenmesinde ultrasonografi ve iğne biyopsisi altın standarttır.

Tiroid nodülü gelişimi için risk faktörleri

• İleri yaş
• Kadın cinsiyet
• İyot eksikliği
• Baş veya boyun bölgesine düşük dozda radyasyon uygulanması
• TSH reseptör gen mutasyonları

Kötü huylu nodül (kanser) düşündüren bulgular

• İleri yaş ve özellikle erkek cinsiyet
• Çocukluk ve gençlik çağı
• Nodül çapının hızla büyümesi (ağrı ile birlikte olursa nodül içine kanama düşünülür)
• Yakın zamanda ortaya çıkan nodül
• Ailede medüller kanser öyküsü
• Ailede papiller tiroid kanseri öyküsü
• Baş ve boyuna yönelik radyoterapi öyküsü
• Sert, yerinden oynamayan nodül
• Sonradan oluşan ses kısıklığı
• Boyunda tiroid nodülüne ek olarak lenf bezlerinde şişme, büyüme

İyi huylu nodül düşündüren bulgular

• Ailede Hashimoto veya otoimmün tiroid hastalığı öyküsü
• Ailede guatr öyküsü
• Hipotiroidi veya hipertiroidi bulguları
• Ağrılı nodül
• Yumuşak kıvamda, hareket ettirebilen nodül
• Tiroid antikorlarının pozitif olması (Otoimmün tiroid hastalığı)

Tiroid nodüllerinde tedavi

Nodüllerin büyük bir bölümü elle muayene ile ele gelmez. Büyük bir bölümü küçük nodül olup, ultrason taraması sırasında tesadüfen belirlenir.

Kanser riski açısından büyük nodülle küçük nodül arasında bir fark yoktur. Bu nedenle belirlenen her nodül kanser riski açısından değerlendirilmelidir. Bu şekilde yapılan titiz bir değerlendirme ile gereksiz tiroid ameliyatları engellenir.

Tiroid nodülleri incelendikten sonra kanser kuşkusu varsa ameliyat edilir. Ayrıca tiroid nodülleri büyüklüğü nedeni ile hastayı rahatsız ediyorsa veya zehirli guatr oluşturuyorsa ameliyat önerilir.

İyi huylu nodüller ise, hasta takip edilir kontrol altına alınır. Senelik ultrasonografi ve hormon tetkikleri ile takip edilir.

Tiroid hormon tedavisi eski yıllarda yaygın olarak kullanılmakla birlikte günümüzde 6 aydan fazla uygulanmamaktadır.

Hastanın hormon düzeyleri normal ise ilaç tedavisi olmadan takip etmek daha çok kabul gören bir yöntemdir.

Tiroid nodüllerinde ne zaman ameliyat gerekir ?

Büyük Guatr: Büyük bir guatr, boyun bölgesinde estetik kusur oluşturabileceği gibi nefes almada zorluk veya yutma zorluğuna da neden olabilir. Çok sayıda tiroid nodülünden oluşan guatr, büyük değilse ve tetkikler sonucu kanser kuşkusu yoksa ameliyat edilmez.

İç Guatr: Göğüs boşluğuna doğru inen guatra iç guatr denir. Göğüs boşluğuna uzanan parçanın zamanla büyümesi, solunum sıkıntısına neden olabilir. Uzanım gösteren büyümüş tiroid genellikle boyun kesisi ile çıkarılabilir. Hastaların %1’inde, göğüs boşluğunun açılarak ameliyat yapılması gerekebilir.

Zehirli Guatr: Tiroid nodülleri fazla tiroid hormonu salgılayıp hipertiroidi’ye neden olabilir. İlaç tedavisi ile hormonlar normal düzeye indirildikten sonra cerrahi tedavi yapılması önerilir. Bu hastalarda atom tedavisi genellikle önerilmez.

Basedow Hastalığı: İmmun sistemle ilgili bir mekanizma ile tiroid bezinin fazla hormon salgılama halidir, hastaların %10’unda göz bulgusu görülebilir (Gözlerin dışarı fırlaması). Bu hastaların bir bölümüne cerrahi tedavi yapılır.

Tiroid Kanseri  veya kanser şüphesi: Tiroid nodüllerinde, ultrasonografi ve iğne biyopsisi tetkikleri sonucunda “kanser kuşkusu” veya “kanser” saptanması, tartışmasız ameliyat gerektirir. Ameliyat öncesi iğne biyopsisi ile tiroid kanserinin türü saptanır, ardından da kanserin türüne ve büyüklüğüne göre ameliyat tekniği planlanır.

Nodüllü guatr hastalarında ameliyatta iki taraflı tiroid bezi çıkarılır yani total tiroidektomi yapılır. Her hasta detaylı olarak incelenir ve ameliyat kararı verilir.

Tiroid Kanseri Nedir? Belirtileri ve Tedavi Yöntemleri

Tiroid kanseri tanısı

Tiroid kanseri tanısı ultrasonografi ve iğne biyopsisi ile koyulur. Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinin amacı bu nodülün iyi huylu/kötü huylu ayırımının yapılmasıdır.

Tiroid ultrasonografisi ve iğne biyopsisi bu ayırımı yapmak için kullanılan “altın standart” bir incelemedir.

İğne biyopsisi; nodülün içine enjektör iğnesi ile girilerek hücre çekilmesi ve mikroskop altında incelenmesidir. Hangi nodüle biyopsi yapılması gerektiği kararı ultrasonografi bulgularına göre verilir.

İğne biyopsisinin ultrasonografi eşliği ile yapılması tanı doğruluğunu arttırır. Ultrason olmadan el yordamı ile biyopsi yapılması, yeterli hücre alınamamasına ve kuşkulu yerlerden biyopsi yapılamamasına neden olur. Çünkü bazı nodüllerde sıvı içeriği vardır ve bunların sıvı bölümlerinde yeterince hücre olmadığı için tanı koyulamaz.

İğne biyopsisinden hazırlanan camları potologlar inceler. Patoloğun tanı koyabilmesi için alınan materyalde yeterli hücre olması gerekir. Biyopsinin ultrason eşliğinde yapılması yeterli hücre alım oranını arttırır.

Hipoekojenite, mikrokalsifikasyon, düzensiz sınır, çevre dokulara yayılma, boyunda kuşkulu lenf bezi, halo yokluğu, doppler US ile nodül içi akımın yüksekliği olan nodüllerden biyopsi yapılır.

Boyunda sert nodül, hızla büyüyen nodül, ses kısıklığı, boyun bölgesine radyasyon alan kişilerde biyopsi mutlaka yapılmalıdır.

Biyopsi sonuçlarının yorumu

Selim: iyi huylu nodül anlamındadır

Malign: Habis yani kötü huylu anlamındadır, %95 kanser olma riski vardır. Ameliyat önerilir.

Malignite kuşkusu: Habis yani kötü huylu anlamındadır, %85-90 kanser olma riski vardır. Ameliyat önerilir.

Önemi belirsiz atipi: %5 oranında kanser olma riski vardır. Direkt ameliyat önerilebilir veya 2-3 ay sonra biyopsi tekrarlanır aynı sonuç gelirse ameliyat önerilir.

Foliküler neoplazi: %20-40 kanser riski vardır ameliyat önerilir.

Tiroid kanseri belirtileri

Aşağıda sıralanan belirtiler tiroid kanserinden kuşkulanılması gereken belirtilerdir. Bu belirtiler iyi huylu büyük bir guatrın belirtileri de olabilir.

• Boyunda fark edilen sert kitle
• Mevcut tiroid nodülünde ani büyüme
• Kitlenin rahat hareket etmemesi
• Boyunda şişmiş lenf bezleri
• Ses kısıklığı
• Nefes almada güçlük
• Yutma güçlüğü, takılma hissi
• Seste değişiklik
• İnatçı öksürük

Tiroid kanseri ameliyatları

İyi huylu veya kötü huylu nodüller için yapılan tüm tiroid ameliyatları total tiroidektomidir. İki taraflı tiroid bezi çıkarılır. Guatr nedeni ile ameliyat edilen kişilerde kanser odakları çıkabileceği için, ameliyatlar total yapılır. Bu şekilde hastalığın tekrarlaması önlenir ve atom tedavisi gerekirse, atom tedavisinin etkili olması sağlanmış olur.

Papiller tiroid kanserlerinde iki taraflı tiroid bezi çıkarılır. Bazı hastalarda kanser çapı 1 cm den küçük ise tek taraflı ameliyat uygulanabilir. Lenf bezlerine sıçrama varsa “boyun diseksiyonu” veya diğer bir deyişle “lenf diseksiyonu” eklenir. Boyunun orta bölümündeki veya yan bölümündeki lenf bezleri temizlenir. Tümör çapı 4 cm den büyük ise lenf bezine sıçrama olmasa da lenf bezleri çıkarılır.

Foliküler tiroid kanserlerinde iki taraflı tiroid bezleri çıkarılır. Lenf bezlerine sıçrama varsa onlar da temizlenir.

Medüller tiroid kanserlerinde tümör çapı ne olursa olsun iki taraflı tiroid bezi çıkarılır ve boyun orta bölümdeki lenf bezleri çıkarılır. Yan bölgedeki lenf bezlerine sıçrama varsa, o bölgelerdeki lenf bezleri de çıkarılır.

Anaplastik kanserde ameliyatın hiçbir yararı olmaz. Hastada solonum güçlüğü geliştiği zaman boğaza delik açmak yani trakeotomi uygulanır.

Papiller tiroid kanserleri

Papiller tiroid kanserleri (PTK) tüm tiroid kanserlerinin %75-80’ni oluşturur.

PTK 20-50 yaş aralığında, kadınlarda ve iyottan zengin bölgelerde daha sık görülür.

Papiller kanserler lenf yolu ile yayılmayı severler. Bu nedenle boyundaki lenf bezlerine metastaz yapabilirler.

Daha önce boyuna radyasyon alma öyküsü olanlarda daha sık görülür.

İğne biyopsisi ile tanı koyulabilir.

Genel sağ kalım (hayatını sürdürebilme oranı) 45 yaşın altında %100’e yakın, 45 yaşın üzerinde %90’ın üzerindedir.

PTK’de lenf bezlerine metastaz oranı yüksektir. Ultrason ve/veya klinik muayene ile hastaların %15-30’unda lenf bezi metastazı belirlenir.

PTK’li hastaların %30-80’inde hastalık multifokaldir yani birden fazla tümör vardır. Biyopsi ile sadece bir nodülde kanser belirlenmesine karşın, ameliyat sonrası patolojik incelemede küçük odaklı birden fazla tümör görülebilir.

Papiller kanserin bazı alt gruplarının (tall cell, sklerozan) seyri kötüdür. Lenf bezlerine metastaz oranı daha yüksektir.

Papiller kanserler atom tedavisine çok duyarlıdır. Tümör çapı 1 cm’in üzerinde ise atom tedavisi uygulanır. Atom tedavisinin amacı gözle görülmeyen veya ultrasonografi ile saptanmamış lenf bezi metastazlarının yok edilmesidir. Bazı hastalarda ameliyat öncesi belirlenemeyen uzak metastazlar olabilir (akciğer metastazı). Atom tedavisi muhtemel akciğer metastazlarını da tedavi etmek için uygulanır.

Uzak metastazlar genellikle ilerlemiş, ihmal edilmiş büyük tümörlerde ve kötü alt grup tümörlerde görülür.

Tümör çapı arttıkça lenf bezlerine metastaz oranı arttığı için, 1 cm in üzerinde olan papiller kanserlere atom tedavisi uygulanır.

Hastaların takibinde tiroglobulin (Tg) ölçümü yapılır, çok hassas bir testtir. Ameliyat sonrası dönemde Tg yüksekliği metastaz olabileceğini düşündürür ve hastaya inceleme yapılır.

Foliküler tiroid kanserleri

%10 sıklıkla görülür

Kan yolu ile yayılmayı seven kanserlerdir.

Lenf bezi metastazı oranları daha düşüktür.

Atom tedavisine papiller kanser kadar duyarlı değildir.

İğne biyopsisi ile tanı koyulamaz. Biyopsi sonucu genelde foliküler neoplazm olarak raporlanır.

İğne biyopsisinde foliküler neoplazm sonucunda %20-40  foliküler kanser çıkma olasılığı vardır.

Medüller tiroid kanserleri (MTK)

MTK’leri tiroid kanserlerinin %5-10’unu oluşturur.

MTK’lerinin %25’i ailevidir yani genetik geçişlidir. Bunlara çok genç yaşta tanı koyulur.

Tümör hücreleri kalsitonin sentezler. Ayrıca kalsitonin dışında somatostatin serotonin de sentezleyebilirler.

Serum kalsitonin ölçümü tanıda ve izlemde çok değerlidir.

İğne biyopsisi ile olguların %80’ine tanı koyulabilir.

MTK’da lenfatik metastazlar en sık boyunun santral bölgesine olur. Ancak boyunun diğer bölgelerine de lenf metastazı görülebilir.

Hastaların %50-60’ında lenf metastazı belirlenmektedir.

Kan yolu ile yayılım sıklıkla akciğer, karaciğer, kemik, beyin ve yumuşak dokularda saptanır.

Sağ kalım hastalığın evresine bağlı olmakla birlikte, 10 yıllık sağ kalım %75-85 olarak bildirilmektedir.

Ailevi medüller kanserlerde, ailede genetik inceleme yapılır ve kanser gelişimi olmadan risk taşıyan bireylerin tiroidleri ameliyatla çıkarılır.

Az diferansiye tiroid kanserleri

Hastaların büyük bölümünde uzun yıllardır var olan guatr ve son dönemlerde bu nodüllerde büyüme öyküsü söz konusu olmakla beraber, ani ve hızlı büyüme öyküsü enderdir.

Tanı konulduğunda hastaların %60’ında lokal yayılım ve lenf ganglionlarına metastaz, %50’sinde uzak metastazlar saptanır.

Az diferansiye karsinomların %90’ına İİAB ile ameliyat öncesi tanı koyulabilir.

İyot tutulumu olan tüm az diferansiye tümörlerde cerrahi girişim sonrası atom tedavisi önerilmektedir.

Tümörün tamamen çıkarılamadığı hastalarda atom tedavisi öncesi radyoterapi uygulanması önerilir. Cerrahi girişim düşünülmeyen hastalarda ise kemoterapi tedavi seçenekleri arasındadır.

5 yıllık sağkalım %50, 10 yıllık sağkalım %30 olarak bildirilmektedir.

Anaplastik kanserler

Tiroid karsinomlarının %2’sini oluşturur.

Hastaların büyük bölümünde boyunda hızla büyüyen kitle öyküsü vardır. Kısa sürede bası bulguları gelişir.

İİAB ile %90 oranında tanı koyulabilir.

Mevcut bir papiller kanserin anaplastik kansere dönüşümünden geliştiği teorisi kabul edilmektedir.

Ortalama sağ kalım 12 aydır.

Anaplastik tiroid karsinomlarında cerrahi girişimin sağkalıma etkisinin olmadığı bilinmektedir.

Solunum sıkıntısı yaşanırsa trakeotomi (delik açılması) uygulanır.

Lenf bezlerine metastaz nasıl anlaşılır.

Tiroid kanserlerinde lenf bezlerine metastaz sık görülür. Ameliyat öncesi tiroid kanserli bir hastanın iyi bir boyun ultrasonografisi ile değerlendirilmesi gerekir.

Ultrasonografi boyunda ver olan lenf metastazlarını görür ve kuşkulanır. Biyopsi yapılarak tanı kesinleştirilir. Biyopsiden daha pratik bir yöntem olan “lenf bezinden tiroglobulin bakma” sık kullanılmaktadır. Papiller kanserlerde Tg, medüller kanserlerde kalsitonin bakılır.

Ameliyat sırasında da tiroid bezleri çıkarılırken boyunda kuşkulu lenf bezi görülebilir. Metastaz olup olmadığından emin olunamıyorsa ameliyat sırasında patolojik inceleme (frozen) istenebilir.

Ameliyat sonrasında hastanın takibi sırasında Tg yüksekliği ilk olarak boyunda bir lenf metastazı olabileceğini düşündürür. Ultrasonografi ve gerekirse diğer tetkikler ile hasta incelenir.

Radyoaktif iyot tedavisi

Atom tedavisi lokal ve uzak metastazların tedavisi için yapılır

Radyoaktif madde ile iyot laboratuar ortamında birleştirilerek bir madde elde edilir. Hastaya kapsül şeklinde içirilir. Ameliyat sonrası kalmış olabilecek tiroid hücreleri, olası metastazlı lenf bezleri bu iyotu tutmak isterken bünyelerine atomu da alır. Bu madde ışın salgılayarak kanserli hücreyi öldürür.

Atom tedavisinin etkili olabilmesi için TSH ın 30 un üzerinde olması gerekir. Bunun diğer bir anlamı geride tiroid dokusu kalmaması gerektiğidir. Geride çok tiroid dokusu kalırsa atom bu dokuda toplanır ve gitmesi istenen metastazlı dokulara ulaşamaz.

Atom tedavisinin papiller kanserlerin akciğer metastazlarına da etkisi vardır ve hastanın yaşam süresini uzatır.

Atom tedavisi sonrası vücut tarama sintigrafisi çekilir. Daha önce belirlenemeyen metastazlar bu sintigrafide ortaya çıkarılabilir.

Atom tedavisi gerekli durumlarda tekrarlanır.

Tiroid hormonu kullanan bir hasta atom tedavisi alacağı zaman ilacı kesilir ve TSH düzeyinin 30’un üzerine çıkması beklenir. İyotlu maddeler ve gıdalardan uzak kalması istenir. Bu öneriler Nükleer Tıp Uzmanları tarafından hastalara anlatılır.

1 cm den büyük papiller tiroid kanserlerinde atom tedavisi uygulanır. Genellikle 100 mC lik doz verilir.

1 cm den küçük kanserlerde atom tedavisi uygulanmaz.

Foliküler kanserlerde de atom tedavisi yapılmaktadır.

Medüller ve anaplastik tiroid kanserlerinde atom tedavisinin yeri yoktur.

Tüm vücut tarama sintigrafisi nedir ve ne zaman çekilir?

Tüm vücut tarama sintigrafisi papiller tiroid kanseri ameliyatı olan hastalarda çekilir. Atom tedavisi almasına gerek olmayan hastalarda tarama sintigrafisi çekilmez.

Tiroid kanseri tanısı koyulmuş hastalarda ameliyat öncesinde metastaz olup olmadığını taramak için, tüm vücut sintigrafisi çekilmez çünkü verilen radyoaktif madde tiroid dokusunda toplanır, metastaz olsa da bile göstermez. O nedenle tüm vücut tarama sintigrafisi tiroid ameliyatı sonrası çekilir.

Atom tedavisi gören hastalarda rutin olarak tarama sintigrafisi yapılır. Atom aldıktan 5 gün sonra çekimler gerçekleştirilir.

Tiroid kanseri ameliyatı sonrası hastalar Tg (tiroglobulin) düzeyi ile takip edilir. Tg düzeyi yüksek bulunan hastalarda da tüm vücut tarama sintigrafisi istenir. Bu çekim yapılmadan önce 1-1.5 ay tiroid hormonu kesilip TSH’ın yükselmesi beklenir ve tarama sintigrafisi çekilir. Bu tetkik özellikle ultrasonografi ile görülmeyen metastazları ortaya çıkarmak için kullanılır.

İki taraflı tiroid ameliyatı (Bilateral total tiroidektomi)

Her iki tiroid bezinde nodüllerin olduğu guatr hastalarında iki taraflı cerrahi yapılır.

Biyopsi ile belirlenen papiller tiroid kanseri 1 cm den büyükse iki taraflı tiroid bezi çıkarılır

Zehirli guatr (Graves ve çoklu nodüllü toksik guatr) hastalarında hastalığın nüksünü önlemek için iki taraflı cerrahi uygulanır

Medüller kanserde tümör çapı kaç olursa olsun iki taraflı tiroid bezi çıkarılır

Tek taraflı tiroid ameliyatı (Lobektomi)

Sağ veya sol tek lobun çıkarıldığı hastalıklar çok azdır.

Bunlardan biri papiller tiroid kanserininin 1 cm den küçük olduğu ve diğer lobda nodül olmadığı hastalardır.

Tek nodül olup fazla hormon salgıladığı toksik adenom hastalarında tek lob çıkarılır

Tiroid bezinde tek bir nodülün olduğu ve biyopsi sonucu kesin kanser olmayan hastalar. Ancak ameliyat sonrası kanser çıkarsa yeniden ameliyat gerekebileceği hastaya çok iyi bir şekilde anlatılmalıdır.

Günümüzde tiroid ameliyatı yapılırken geride tiroid dokusu bırakılmamaktadır. Bazı hastalarda siniri korumak amaçlı çok çok ufak bir doku kalabilir ancak daha fazla tiroid dokusu bırakılarak yapılan ameliyatlar sorun oluşturacağı için uygulanmamalıdır.

Ameliyat sırasında patolojik inceleme (Frozen) yapılmalı mı?

İğne biyopsisi ile kanser tanısı koyulan hastalarda Frozen yapılmaz. “Kanser kuşkusu” olan hastalarda Frozen istenebilir. Ameliyat esnasında kuşkulu bir lenf bezi görülürse, Frozen yapılarak ameliyatın şekline karar verilir. Frozen’da metastaz bulunursa, hastanın lenf bezleri de çıkarılır.

Tiroid sinir monitörizasyonu

Günümüzde tiroid ve paratiroid cerrahisi sırasında ses tellerine giden siniri korumak için uygulanacak altın standart yöntem; sinirin rutin olarak görülmesi ve ameliyat alanındaki seyrinin izlenmesidir. Sinir monitorizasyonu, sinirin gözle görülmesi yönteminin yerini almaktan ziyade tamamlayıcı bir yöntem gibi hizmet eder ve ameliyat sırasında sinirsel fonksiyonlar hakkında bilgi verir. Sinirin görülmeden önce haritasının çıkarılması için kullanılabilir. Böylece gereksiz diseksiyona bağlı kanama ve sinirsel harabiyetten kaçınılmasına olanak sağlayabilir. Bu durum özellikle ikincil cerrahilerde skarlı alanda çok yardımcı olabilir.
Sinir monitorizasyonunun uygun kullanımı için deneyim şarttır. Bu bağlamda hem cerrahların hem de anestezistlerin sistemi ve yöntemi öğrenmeleri ve deneyim kazanmaları gerekir.

Sonuç olarak;

Sinirin bu yöntem ile uyarılması sonucunda cerrah, görsel ve/veya ses olarak yanıt alıyorsa sinirin sağlam olduğu sonucuna varabilmektedir. Böylece ameliyatın çeşitli evrelerinde siniri uyararak bir sorun olup olmadığı ameliyat sırasında fark edebilmekte ve hastanın ameliyattan sonra ses sorunu ile karşılaşıp karşılaşmayacağını hasta ameliyat masasında ve halen uyuyorken tahmin edebilmektedir

Tiroid ameliyatı öncesi dikkat edilecekler

Ameliyat olacak hasta baka nedenlerle kullandığı tüm ilaçları doktoruna söylemeli

Ameliyat öncesi nezle grip olmamaya özen göstermelidir. En ufak bir şikayet olursa doktora bildirilmelidir. Ameliyat kalmasın endişesi ile böyle bir durumu saklamak çok tehlikeli komplikasyonlarla sonuçlanabilir.

Ameliyat öncesi uçuk çıkması ameliyatın iptal edilmesinin gerektirir. Çünkü uçuk viral bir infeksiyondur, anestezi alacak hastalarda virüsün kana yayılmasına neden olabilir.

Tiroid hastalığı le ilgili kullandığı ilaçları “nasıl olsa ameliyat olacağım” diye kesinlikle bırakmamalıdır. Hatta bazı ilaçlar ameliyat sabahı erken bir saatte çok az bir su ile içilmelidir. Bu uyarı doktor tarafından yapılır.

Ameliyattan önceki gece saat 12.00 den sonra yemek ve içmek kesilir, sabah hiçbir şey yemeden ameliyata girilir.

Diyabet yani şeker hastalığı gibi özel durumları olan hastalara farklı önlemler alınır ve bu önlemler hastaya iletilir.

Kan sulandırıcı kullanan hastaların hazırlığı daha özeldir. Aspirin ameliyattan bir hafta önce kesilmelidir. Ağrı kesici olarak kesinlikle aspirin kullanılmamalıdır.

Kan sulandırıcı olarak kumadin kullanan hastaların ilacı ameliyattan önce kesilir ve kan sulandırıcı iğneler başlanır. Bu protokol Kardiyoloji konsültasyonu ile ayarlanır.

Allerjisi olan hastalar neye karşı alerjilerinin olduğunu doktoruna söylemelidir. Gerekirse ilave testler yapılabilir.

El ve ayak parmaklarındaki ojeler silinmeli, takma diş varsa çıkarılmalıdır.

Vücutta metal bir maddenin olmaması gerekir (yüzük, küpe, kolye vs)

Tiroid ameliyatı sonrası dikkat edilecekler

Ameliyat sonrası yiyecek, içecek ve hareket kısıtlaması yoktur. Yemeklerde iyotlu tuz kullanılabilir.

Genel anestezi sırasında soluk borusuna yerleştirilen tüp nedeni ile yutkunma sırasında boğazda hafif bir ağrı veya batma hissedilebilir. 1-2 günde kendiliğinden geçecektir. Herhangi bir boğaz pastili kullanılabilir.

Ameliyatın 3. günü banyo yapılabilir, yaraya su ve sabun temas edebilir

Ameliyat yarasında kendiliğinden eriyen dikiş materyali kullanıldığı için, dikişlerin alınmasına gerek yoktur.

Yaranın üzerine yapıştırılan ufak bantlar 4-5 gün sonra çıkarılabilir.

Ameliyat sonrası kalsiyum verilen hastalar, bu ilacı doktor kontrolünde azaltarak keser

El ve/veya ayak parmaklarında, dudak kenarlarında uyuşma, karıncalanma, kasılma gibi şikâyetler olursa doktora haber verilmelidir. Bu bulgular kalsiyum düşüklüğünün belirtileridir.

Ameliyat yerinde belirgin şişlik, kızarıklık, ağrı gibi belirtiler olursa doktora haber verilmelidir.

Zehirli guatr nedeni ile ameliyat olan hastalar, ameliyat öncesi kullandığı anti-tiroid ilaçlarını (Propycil veya Thyromazol) keser.

Bir hafta sonra kesinin üzerine “yara izi azaltıcı herhangi bir krem ” sabah akşam sürülmelidir (Kaşıntı, kızarıklık gibi yan etki görülürse kullanıma son verilir).

Açık alana çıkıldığı zaman, yüksek koruma faktörlü güneş kremi (50 Faktör) 1 yıl boyunca ameliyat bölgesine sürülmelidir.

İki taraflı tiroid lobu çıkarılan hastalar doktor kontrolünde  “Levotiroksin” tablet kullanmaya başlar. Ameliyattan 1 ay sonra test sonucuna göre doz ayarlaması yapılır.

Tek taraflı tiroid lobu alınan hastaların genellikle tiroid hormonu kullanmasına gerek kalmaz. Ameliyattan 1 ay sonra yapılan serbest T4 ve TSH düzeylerine göre gerekli durumlarda ilaç başlanır.

Cilt dikişlerinde kendiliğinden eriyen iplikler kullanıldığı için, dikişlerin alınması söz konusu değildir.

Ameliyattan sonra 3. gün yara yerine su değmesinde bir mahsur yoktur

Taburcu olduktan sonraki günlerde yara yerinde ağrı, kızarıklık veya şişlik gelişmesi infeksiyon (iltihaplanma) bulgusudur. Çok ender görülür.

Tüm tiroid ameliyatlarında kesi estetik usul ile kapatılır ancak kişinin yara iyileşme durumuna göre bazen görünür iz kalabilir. Ameliyattan genellikle 6 ay sonra yara izi belirsiz hale gelir. Ameliyat kesileri boyunun doğal çizgilerinden yapıldığı için, zamanla yara izi fark edilmez. Yaz aylarında ameliyat olan hastalar dışarı çıkarken yüksek koruma faktörü kullanmalıdır. Güneşe maruz kalan yaralarda iz kalma riski yüksektir.

Standart bir tiroid ameliyatında bir hafta sonra işe dönülebilir. Bu süre kişisel özelliklere ve hastalığın durumuna bağlıdır. Komplikasyon geliştiği zaman işe dönüş süresi uzar.

Tiroid ameliyatı sonrası hormon tedavisi

Tiroid ameliyatları sonrası tiroid hormonu genellikle ömür boyu kullanılır. Tiroid dokusu tamamen çıkarıldığı için, vücudun ihtiyaç duyacağı hormon dışarıdan verilir.

Genellikle 50-75 micg Levotiroksin başlanıp, daha sonra yapılan hormon tetkiklerine göre dozu ayarlanır.

Tiroid hormon azlığı, halsizlik, yorgunluk, saç dökülmesi, kilo artışı yapacağı için, ameliyattan sonra tiroid hormonuna erken dönemde başlanır.

Tiroid kanserlerinde, bazı hastalara atom tedavisi gerekeceği için, tiroid hormonunun başlanması veya kesilmesi takip eden hekim tarafından ayarlanmalıdır.

Tiroid hormon ilacının eksik olan hormon yerine verildiği için zararı yoktur. Tiroid hormonu sabah aç karına, tek seferde, su ile ve ezmeden alınmalıdır.

Başka ilaç kullanan hastalar, bu ilaçlarını tiroid hormonundan en az 4-5 saat sonra almalıdır.

İlaçlarda doz değişikliği 8 haftadan önce yapılmamalı, doz değişikliğinin kontrolü de en az 6-8 hafta sonra yapılmalıdır.

Ameliyattan sonra ilk kontrol patoloji sonucu çıkınca yapılır.

Daha sonra hastanın durumuna göre, 1, 3 veya 6 aylık kontrollere periyodik olarak devam edilir. İlacın doz ayarlaması yapıldıktan sonra yıllık kontrol yeterli olur.

Hastanın halsizlik, yorgunluk, çarpıntı gibi şikâyetler olduğu zaman daha erken kontrole gelmesi gerekir.

Tiroid ameliyatı sonrası kilo alımı

Tiroid bezleri tamamen alındığı zaman hastada kalıcı hipotiroidi gelişir. Bunu engellemek için dışarıdan sentetik tiroid hormonu verilir. Sentetik hormonlar ile tiroid hormon düzeyleri normal düzeye gelene kadar ve bu hormon düzeylerinin tam olarak dengeye oturana kadar kilo alımı olabilir.

Hastalar hem ameliyat sonrası iyileşme döneminde hareketlerini azaltmaları ve beslenmelerine dikkat etmemeleri nedeni ile bu kilo alımı daha fazla olabilir. Ancak bu kilo artışları 5 kg’ı geçiyorsa nedeni hipotiroidi değildir.

Tiroid kanseri olan hastaların bazılarına atom tedavisi yapılır.  Atom tedavisinin etkili olabilesi için TSH düzeyinin 30’un üzerinde olması gerekir. Bu ciddi bir hipotiroidi durumudur. Bu süreçte hasta beslenmesine dikkat etmez ise kilo alımı kaçınılmaz olur. Atom tedavisi sonrası tiroid hormonuna başlanır ve 1-2 ay içerisinde hasta eski kilosuna döner.

Haşimato hastalığında genellikle çok ciddi hipotiroidi olmaz. TSH 5-10 mIU/L arasında olan hastaların aşırı kilo alıyorum yakınmaları yine haşimato ile açıklanamaz.

Tiroid hormonu (L-Tiroksin) nasıl kullanılır?

Tiroid hormonları hipotiroidi yani tiroid yetmezliğinde kullanılır. Hipotiroidi tirroid bezlerinin çıkarılması veya tiroidit (Haşimato) hastalığı sonrası gelişir.

Tiroid hormonu sabah aç karına alınmalıdır. En az yarım saat sonra kahvaltı edilmelidir.

İlaç su ile ve ezilmeden içilmelidir.

İlacın hepsi aynı anda alınır, doz bölünmez.

Hormon tetkiki yapılacağı günün sabahı ilaç alınmaz, kan verildikten sonra o günün dozu alınır.

Günümüzde tiroid ve paratiroid cerrahisi sırasında ses tellerine giden siniri korumak için uygulanacak altın standart yöntem; sinirin rutin olarak görülmesi ve ameliyat alanındaki seyrinin izlenmesidir. Sinir monitorizasyonu, sinirin gözle görülmesi yönteminin yerini almaktan ziyade tamamlayıcı bir yöntem gibi hizmet eder ve ameliyat sırasında sinirsel fonksiyonlar hakkında bilgi verir. Sinirin görülmeden önce haritasının çıkarılması için kullanılabilir. Böylece gereksiz diseksiyona bağlı kanama ve sinirsel harabiyetten kaçınılmasına olanak sağlayabilir. Bu durum özellikle ikincil cerrahilerde skarlı alanda çok yardımcı olabilir.
Sinir monitorizasyonunun uygun kullanımı için deneyim şarttır. Bu bağlamda hem cerrahların hem de anestezistlerin sistemi ve yöntemi öğrenmeleri ve deneyim kazanmaları gerekir.

Sonuç olarak;

Sinirin bu yöntem ile uyarılması sonucunda cerrah, görsel ve/veya ses olarak yanıt alıyorsa sinirin sağlam olduğu sonucuna varabilmektedir. Böylece ameliyatın çeşitli evrelerinde siniri uyararak bir sorun olup olmadığı ameliyat sırasında fark edebilmekte ve hastanın ameliyattan sonra ses sorunu ile karşılaşıp karşılaşmayacağını hasta ameliyat masasında ve halen uyuyorken tahmin edebilmektedir